Диссертация (1139631), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Как выяснилось, пластмассовая облицовканезначительно снижает напряжения в челюсти – не более, чем на 10%. В то жевремя выявлено влияние на напряженно-деформированное состояние костнойткани ряда параметров имплантации. Так, увеличение числа имплантатов, ихдлины и диаметра способствуют снижению напряжений в кортикальнойкости, в частности при боковой нагрузке соответственно на 16,1% (присравнении шести и трех имплантатов длиной 12,5 мм), 23,2% (при сравнении15,0 мм и 8,0 мм при четырех имплантатах под протезом), 31,5% (присравнении диаметра 5,0 мм и 3,5 мм). Уменьшает напряжения имежкортикальная установка имплантатов с упором в базальный край илимежду фронтальной и язычной стенками челюсти (на примере боковойнагрузки соответственно на 22,8% при установке четырех имплантатов 15,0276мм; на 10,1% при установке четырех имплантатов 8,0 мм).
Наибольшиенапряжения в кортикальной костной ткани развиваются у крайнихимплантатов при установке по методике «Все на четырех» (до 40 МПа) и прииспользовании технологии «Branemark novum» на трех имплантатах (до 32,8МПа).Примоделированиикортикальнойкостинапряженно-деформированноговерхнейчелюстиустановленосостоянияраспространениенапряжений не только по вершине альвеолярного отростка от наиболеенагруженных имплантатов, по телу челюсти в область носового отверстия, атакже медиальных отделов верхнечелюстных синусов. Величина напряженийпри нагрузке центрального отдела протеза сопоставима с напряжениями нанижней челюсти, при нагрузке бокового отдела – превышают напряжения внижней челюсти от 5,9% до 56,2% (при технологии «Все на четырех»).Принципиальные закономерности изменения напряжений на верхней челюстив зависимости от количества, размеров и положения имплантатов повторяюттаковые на нижней челюсти.
Скуловые имплантаты «зигома» не влияют нанапряжения в костной ткани в сравнении с технологией «Все на четырех» принагрузке фронтального отдела протеза, а при нагрузке бокового отделасущественноснижаютнапряжениявкортикальнойкостнойтканиальвеолярного отростка в сравнении с технологией «Все на четырех» (на31,2%).Относительно предела прочности кортикальной костной ткани можносделать вывод, что он далек от напряжений на нижней челюсти; в то же времяна верхней челюсти можно говорить о наименьшем запасе прочности украйних имплантатов при боковой нагрузке несъемного протеза «Все начетырех» (1,5 раза) и у скуловых имплантатов «зигома» (2 раза).
По-видимому,именно высокие напряжения в кортикальной кости объясняют более низкуюэффективность протезов «Все на четырех» в сравнении с другими несъемнымипротезами, особенно если толщина кортикальной пластины у пациентаневелика.277На примере наиболее невыгодного варианта для биомеханики –нагрузки бокового отдела верхнего протеза – показаны напряжения в губчатойкостной ткани челюсти. Они колеблются от 2,6МПа у имплантатов диаметром5мм до 4,4МПа вокруг скуловых имплантатов, 5,2МПа вокруг крайнихимплантатов под протезом «Branemark novum», 6,1МПа при протезе «Все начетырех». В губчатой кости повторяются закономерности в зависимостинапряжений от размеров и установки имплантатов. С учетом пределовпрочности губчатой кости (5,0МПа по W.J.
O'Brien) в перечисленныхситуациях превышения напряжений более 4МПа можно говорить об ихприближении к критическим.В противоположность костной ткани, напряжения в имплантатах ипротезной конструкции при любой локализации функциональной нагрузки ипри любых протезах далеки от критических у титана и керамики. Вимплантатах напряжения колеблются при боковой нагрузке от 22,0МПа до54,0МПа (скуловые имплантаты), 75,5МПа («Branemark novum»), 95,0МПа(«Все на четырех»).В самих протезных конструкциях напряжения определенно меньше всравнении с опорными имплантатами (14,1МПа-29,0МПа), за исключениемконсольной части несъемного протеза по технологии «Branemark novum», вкоторой развиваются напряжения до 102,0МПа.Анализ трудозатрат установки имплантатов в фронтальном отделебеззубой челюсти и последующих хирургических манипуляций показалтрудозатраты хирурга не более трех часов (при установке шести имплантатов),при установке четырех имплантатов трудозатраты ограничиваются двумячасами.
У врача стоматолога ортопеда протезирование на шести и четырехимплантатов также занимает умеренное время: соответственно 3,5 часов и 2,7часов.Болеезначительнытрудозатратызубноготехника,которыепрактически не отличаются от количества имплантатов и составляют 6,9часов. Также значительна работа технологического оборудования (литейнойустановки, печи для обжига керамики и др.) – 5,7 часов. Как видно, прямые278трудозатраты медицинского персонала не столь велики по сравнению сзначительной клинической эффективностью несъемного протезирования приполном отсутствии зубов.Также, на наш взгляд, не велика себестоимость операции имплантациии протезирования на имплантатах при полном отсутствии зубов. На шестиимплантатах она составляет не более 100 тыс.
рублей, на четырех имплантатахменьше на 26,4%, т.е. 72,5 тыс. рублей. В этой себестоимости наиболеезначимы материальные затраты, главным образом, из-за цены самихимплантатов, абатментов, формирователей десны и трансферов. На второмместе в структуре себестоимости стоит заработная плата медицинскихработников и вспомогательного персонала, которая составляет в сумме сначислениями на заработную плату при использовании шести имплантатов26 тыс. рублей, а четырех имплантатов – 21 тыс.
рублей. Другие затратынесущественны. Обращает внимание невысокая оплата труда врачей хирургаи ортопеда, рассчитанные с учетом трудоемкости работы и нормативноймесячной зарплаты 173 тыс. рублей для врачей в Москве, – в районе 3 тыс.рублей за операцию имплантации, 4,5 тыс. рублей за протезирование. Этооправдываетболеестоматологическихвысокиеклиниках,ценынакроменесъемноетого,впротезированиесебестоимостивнепредусматривается прибыль самой клиники от лечебной работы.Обобщая результаты проведенной работы, можно считать несъемноепротезированиеприполномотсутствиизубовсиспользованиемвнутрикостных дентальных имплантатов высокоэффективным методомреабилитации таких пациентов с позиций клинических результатов,субъективной оценки, функциональной эффективности, биомеханическихзакономерностей, трудоемкости и себестоимости протезировании.279ВЫВОДЫ1.
Всовременнойимплантологиибольшинствоимплантатовустанавливаются для несъемного протезирования, при частичном отсутствиибоковых зубов, отсрочено после их удаления, более трети – с использованиемостеопластических материалов, средним числом имплантатов 4,0 на одногопациента. Десятилетнее функционирование имплантатов сопровождаетсянезначительным количеством их удалений (5,1%) и наличием около пятойчасти имплантатов без воспалительных осложнений в периимплантатныхтканях.2. Имплантация при полном отсутствии зубов чаще проводится длянесъемного протезирования на обеих или на нижней челюстях с среднимчислом имплантатов 6,6 на одного пациента. За десять лет удаляется десятаячасть имплантатов, сохраняют интактные периимплантатные ткани 15%имплантатов.
При среднем сроке службы имплантатов при полном отсутствиизубов – более десяти лет наблюдения – для установленных по технологии «Всена четырех» и под съемными протезами с балочной фиксацией на двухимплантатах он укорочен соответственно до пяти и семи лет.3. В отдаленные сроки наибольшая эффективность при полномотсутствии зубов характерна для имплантатов на нижней челюсти,установленных через год и более после удаления зубов, при отсроченнойнагрузке, при использовании керамических абатментов и протезов исоблюдении гигиены рта.
Эффективность протезных конструкций наимплантатахприполномотсутствиизубовуменьшаетсявпоследовательности: несъемные – на 7-10 имплантатах, на 5-6 имплантатах, на4 параллельных имплантатах, на 7-10 имплантатах с проведением синуслифтинга; съемные – на 4 имплантатах с жесткой и полулабильной фиксацией,с балочной фиксацией на 2 имплантатах; протезы «Все на четырех».Эффективность несъемных протезов на 5-6 имплантатах не отличается, а на 4параллельных имплантатах близка к протезам на 7-10 имплантатах.2804.
Протезы на имплантатах при полном отсутствии зубов через десятьлет эксплуатации сохраняют высокие функциональные показатели придиагностикедисфункциижевательногоаппаратапоГамбургскомутестированию, объективной оценке качества речи и эстетики протезирования;жевательная эффективность укороченного зубного ряда несъемных протезовна имплантатах составляет 70% от нормы и выше в сравнении с съемнымипротезами на имплантатах.5.
Около 80% съемных протезов на имплантатах при полном отсутствиизубов характеризуются снижением качества в отдаленные сроки эксплуатацииза счет недостаточной фиксации, атрофии протезного ложа, частойперебазировки протезов, стираемости искусственных зубов; снижениекачества несъемных протезов менее выражено (до 20%) и связано снарушением облицовки и раскручиванием фиксирующих винтов; в равнойстепени – у трети протезов – отмечается плохая гигиена. При повторномпротезировании из-за удаления опорных имплантатов в 60% случаев вновьустанавливались имплантаты.6. Пациентыприполномотсутствиизубовдаютблизкуюкмаксимальной оценку отдаленных результатов протезирования и ихадекватности длительности и стоимости лечения, особенно не имеющиепредшествующего опыта пользования протезами. Неудовлетворительноекачество жизни до протезирования достигает после протезирования наимплантатах уровня «хорошее качество» и сохраняется в отдаленные сроки;при этом качество жизни при несъемном протезировании на треть выше всравнении с съемным.7.
Функциональная нагрузка несъемных протезов на имплантатах вфронтальном отделе челюстей с полным отсутствием зубов вызываетмаксимальные напряжения в имплантатах и окружающей костной ткани впроекции нагрузки с распространением в ветви нижней челюсти, дно носовойполости и медиальные стенки верхнечелюстных синусов. Напряжения далекиот предельных в имплантатах и протезах. В костных тканях напряжения281увеличиваются при нагрузке бокового отдела протеза, при уменьшении числа,длиныидиаметраопорныхимплантатов;уменьшаются–примежкортикальной и бикортикальной установке имплантатов и незначительно– при пластмассовой облицовке протезов.8. Наибольшиефункциональныенапряжениявкостнойтканиразвиваются на верхней челюсти при нагрузке бокового отдела протеза украйних имплантатов при установке по методике «Все на четырех» (89,0 МПав кортикальной и 6,1 МПа в губчатой), при использовании технологии«Branemark Novum» на трех имплантатах (75,0 МПа и 5,2 МПа) и скуловыхимплантатов (61,0 МПа и 4,4 МПа) (которые снижают на треть напряжения вкости у крайних имплантатов протеза «Все на четырех»); эти напряжения в 1,5– 2 раза меньше предельных для костной ткани.9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
