Диссертация (1139631), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Указанные ситуации270необходимо отнести к факторам риска дентальной имплантации при полномотсутствии зубов с особо тщательным планированием операции имплантациии конструкции протеза, а также с особо внимательным постпротезнымдиспансерным сопровождением пациентов.В ряду наиболее эффективных конструкций протезов на имплантатахпри ортопедическом лечении полного отсутствия зубов на первом местенесъемные протезы на большом числе имплантатов (7-10 имплантатов) и на 56 имплантатах (количество сохраняющихся имплантатов без осложненийсоответственно 19,1% и 18,7% из установленных в указанном количестве);далее несъемные протезы на 4 параллельных имплантатах (16,7% имплантатовбез осложнений), затем съемные протезы на 4 имплантатах с жесткой иполулабильной фиксацией (13,5% и 11,2%); вынужденное проведениеоперации синус-лифтинга несколько снижает эффективность имплантации всравнении с вариантом установки 7-10 имплантатов и даже 5-6 имплантатов(количество неосложненных имплантатов после синус-лифтинга в отдаленныесроки составляет 14%).
Наименьшую эффективность в отдаленные срокипоказали съемные протезы с балочной фиксацией на 2 имплантатах и потехнологии «Все на четырех» (0-8,3% имплантатов без осложнений придесятилетнемсрокеконтроля).Приведенныйрядэффективностипротетических конструкций на имплантатах может быть полезен припланировании и выборе конструктивных особенностей протезов при полномотсутствии зубов.В итоге десятилетней эксплуатации протезов на имплантатах приполном отсутствии зубов 17,4% из них заменялись другими конструкциями всвязи с удалением опорных имплантатов (в том числе 2 протезапеределывались с сохранением конструкции на меньшем количествеимплантатов). Как ранее указывалось, смена конструкции производиласьчаще всего при исходном наличии протезов «Все на четырех» (66,7%протезов) и съемных протезов на двух имплантатах (52,9%).
59,3% протезовпосле удаления имплантатов вновь изготавливались на имплантатах (для чего271вновь установлены 58 имплантатов), остальные повторные протезыпредставляли собой полные съемные протезы. Как видно, пациенты неразочаровывались в методе имплантации при необходимости повторногопротезирования.Классические критерии эффективности имплантации, использованные вданном исследовании, дополнялись рядом объективных и субъективныхкритериев.Учитывая частоту применения на практике съемных протезов наимплантатах при полном отсутствии зубов, проведено сравнение и общаяоценка возможности развития дисфункции височно-нижнечелюстного суставау пациентов с такими протезами с помощью Гамбургского тестированияжевательного аппарата.
Этот вопрос также важен в связи с частым исходнымвыявлением дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов сполнымотсутствиемзубовнезависимоотвидапоследующегопротезирования. Установлено положительное воздействие протезирования наимплантатах на состояние мышц челюстно-лицевой области и височнонижнечелюстного сустава, поскольку сохранение функциональной нормыжевательного аппарата по Гамбургскому тестированию отмечено у 79,6% и80,7% пациентов соответственно с несъемными и съемными протезами наимплантатах; дисфункция жевательного аппарата диагностирована только у3,5% пациентов с несъемными протезами на имплантатах, что меньше на14,6% в сравнении с съемными протезами за счет стираемости искусственныхзубов.
Все же риск дисфункции выявлен у определенной части пациентов(15,8% и 16,3% обследованных с несъемными и съемными протезами наимплантатах), что отражает несвоевременность замены съемных протезов наимплантатах и другие причины развития дисфункции.В литературе отсутствуют конкретные сведения о жевательнойэффективностиукороченногозубногоряданесъемныхпротезовнаимплантатах в фронтальном отделе челюстей при полном отсутствии зубов, всвязи с чем проведено измерение количества жевательных движений и время272пережевывания тестового продукта (ореха) в сравнении с нормой жевательнойпробы по Рубинову. В анализ не взяты пациенты с несъемными протезами набольшомколичествеимплантатовсполноценнойпротяженностьюискусственного зубного ряда, но сравнивались несъемные протезы сукороченным зубным рядом и съемные протезы.
Как выяснилось,эффективность протезов с укороченным зубным рядом в сравнении сестественным составляет 69,7%, но все же она на 11,5% выше в сравнении ссъемными протезами на имплантатах.При объективной оценке качества речи пациентов по критериям«безупречное», «среднее» и «низкое» у 73,6% пациентов установленобезупречное качество речи с несъемными протезами на имплантатах, что на44,6% больше в сравнении с съемными протезами на имплантатах.Объективная(«высокая»,оценкаэстетики«удовлетворительная»,протезирования«низкая»)навыявилаимплантатахвысокийиудовлетворительный уровень у 86,0% несъемных протезов на имплантатах,что ненамного выше (на 5,0%) уровня эстетики съемных протезов. Это связанос сложностями воссоздания размера искусственных зубов и особеннодесневого края в условиях резкой атрофии челюсти и десны при полной потерезубов.Оценка качественных параметров самих протезных конструкций наимплантатах при полном отсутствии зубов проведена с учетом важнейшихкритериев состояния протезов (в количестве 9 критериев для несъемных и 13для съемных протезов).
Съемные протезы на имплантатах при полномотсутствии зубов характеризуются снижением качества в отдаленные срокиэксплуатации за счет недостаточной фиксации (64,5%), атрофии протезноголожа (82,3%), частой перебазировки протезов (50,0%), стираемостиискусственных зубов (83,9%). Снижение качества несъемных протезов менеевыражено и связано с нарушением облицовки (21,7%) и раскручиваниемвинтов (9,6%).
Плохая гигиена протезов в равной степени характерна длясъемных и несъемных протезов и встречается примерно у трети из них.273Объективная оценка результатов протезирования на имплантатах приполном отсутствии зубов дополнялась изучением субъективного мненияпациентов, для чего разработана анкета, состоящая из шести разделов дляфункций жевания, речи, эстетики, а также фиксации протеза.
Степеньулучшения указанных функций выражалась пациентами в процентах, аитоговая оценка результатов протезирования на имплантатах – по 10-балльнойсистеме. Особенностью анкеты был раздел оценки адекватности результатовпротезирования на имплантатах таким аспектам лечения, как длительность иобъем оперативных вмешательств, длительность этапа протезирования,временя появления и объемы возникших осложнений в состоянииимплантатов или протезов, стоимость операции и протезирования.
Анализответов дифференцировался по трем группам пациентов в зависимости отпредшествующего опыта пользования протезами и в зависимости от наличиясъемных и несъемных протезов на имплантатах. Кроме того, использоваласьстандартнаяметодикаоценкикачестважизни«Профильвлияниястоматологического здоровья» OHIP-14.По мнению пациентов с полным отсутствием зубов степень улучшенияфункций зубочелюстной системы после протезирования на имплантатахсоставляет 67,5% в среднем по всем протезам; пациенты дают высокую оценкуотдаленных результатов протезирования (9,0±0,2 баллов по 10-балльнойсистеме); они также считают адекватными результаты протезированиядлительности и стоимости лечения (90,5%).
Тем не менее, пользователисъемными протезами на имплантатах при полном отсутствии зубов дают болеенизкую оценку эффективности протезирования за исключением эстетики,объема и длительности хирургического этапа (которые при установкебольшогоколичествасубъективнуюоценкуимплантатовипротезированияестественнооказываетдлительнее).влияниеНаопытпредшествующего пользования протезами. Пациенты, не пользовавшиесяранее протезами, дают более высокую оценку результатам протезирования всравнении с пользовавшимися ранее полными съемными и, особенно,274комбинированными протезами. Пользовавшиеся ранее полными съемнымипротезами давали меньшую оценку эстетическим результатам протезированияна имплантатах, а также его адекватности количеству осложнений истоимости.Судя по опроснику OHIP-14, после ортопедического лечения пациентовсполнымотсутствиемзубовспомощьюимплантатовисходнонеудовлетворительное качество жизни (32,2±1,4 баллов) достигает уровня«хорошее качество жизни», которое сохраняется у большинства пациентов вотдаленные сроки (5,1±0,3 баллов).
При этом качество жизни пациентов снесъемными протезами на имплантатах выше на 32,8% в сравнении спользователями съемными протезами на имплантатах.Решающее значение в долгосрочной эффективности протезов наимплантатах, особенно несъемных протезов на ограниченном количествеимплантатов в фронтальном отделе челюстей, имеют биомеханическиепоследствиямногократнойфункциональнойнагрузкипротезов[16,69,107,154,180,204]. С учетом высокой прочности конструкционныхматериалов протезов (сплавы металлов, керамика) и самих титановыхимплантатов наиболее уязвимы с точки зрения перегрузки костные тканивокруг имплантатов, в первую очередь, кортикальная костная ткань в областишейки имплантатов [68,81,108,161,202].Для сопоставления клинических и биомеханических данных проведенотрехмерное математическое моделирование напряженно-деформированногосостояния костной ткани (кортикальной и губчатой), имплантатов и протезовпри типичной нагрузке переднего и бокового отделов несъемного протеза наразном количестве имплантатов (6, 4, 3), включая мало изученные ситуации спротезами «Все на четырех», «Branemark novum» (при смещении крайних изтрех имплантатов ближе к центру для создания условий универсальнойнетравматичной установки имплантатов в большинстве челюстей черезстандартный шаблон – базис несъемного протеза), с скуловыми имплантатами«зигома».
Анализ проводился как на модели нижней челюсти, так и на модели275верхней челюсти (редко представленной в биомеханических исследованиях).Моделировались разные размеры имплантатов по длине и диаметру.Рассматривались ситуации с размещением имплантатов с упором в базальнуюкортикальную пластину нижней челюсти и с межкортикальной установкойимплантатов между вестибулярной и язычной кортикальными пластинками.Для расчета максимальных напряжений использовался метод конечноэлементного анализа и специализированные компьютерные программыSolidworks 2016 и MSC Patran 2012.Напряжения в кортикальной костной ткани при функциональнойнагрузке несъемной конструкцией на имплантатах в фронтальном отделенижней челюсти с полной потерей зубов распространяются в отдаленныеотделы челюсти, но концентрируются вокруг пришеечной части имплантатовс величиной от 6 до 40 МПа в зависимости от размеров, количества,особенностей установки имплантатов и зоны приложения нагрузки.Жевательная нагрузка в боковом отделе несъемной конструкции наимплантатах увеличивает напряжения в кортикальной костной ткани всравнении с нагрузкой фронтального отдела не менее, чем на 50%, как прикерамической, так и при пластмассовой облицовке в соответствующихвариантах моделирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
