Диссертация (1139599), страница 35
Текст из файла (страница 35)
Также работают клиники в Благовещенске иВладивостоке. Однако территориальная удаленность ряда районов округа отуказанных городов, исчисляющаяся тысячами километров, отсутствиетранспортных сообщений, делают кардиохирургическую помощь в них длячасти населения практически низкодоступной.Таким образом, в РФ существует наличие географического неравенствапациентов с ВПС из различных регионов нашей страны в получении210кардиохирургической и квалифицированной кардиологической помощи,необходимой этим больным в послеоперационном периоде.
Очевидно, дляпоиска конкретных, реализуемых предложений по улучшению организацииоказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощипациентам с ВПС в каждом конкретном регионе и районе РФ требуетсядетальный индивидуальный ситуационный анализ, при выполнении которогонеобходимоучитыватьразвитостьмедицинскойитранспортнойинфраструктуры, погодные и климатические условия и иные особенностиизучаемого региона.География проживания детей, прошедших хирургическое лечениеврожденных пороков сердца в НЦССХ им. А.Н.
БакулеваВозраст 18346 пациентов, прошедших хирургическое лечение ВПС вНЦССХ им. А.Н. Бакулева с 2005 г по 2012 г. на дату операции находился вдиапазоне от нескольких часов жизни до 17 лет, 11 месяцев, 29 дней исоставил в среднем 3,32 (± 3,28) года. Детей в возрасте до одного года было7803; их средний возраст составил – 0,43 года (±0,24) (рис. 44).7803;42,5%4802;26,2%До 1 годаот 1 года до 3-х летот 3-х до 18 лет5741;31,3%Рисунок 44.
Распределение пациентов на дату операции по возрастуОт 1 года до 3-х лет – 4802, средний возраст – 1,75 год (±0,5). От 3-х до17 лет, включительно, – 5741, средний возраст – 8,54 лет (±3,73).Более половины детей с ВПС (n=9841; 53,6%), которым выполненыоперации, - это жители ЦФО (рис.
45). Доли оперированных пациентов изПриволжского,Северо-Кавказского,Северо-ЗападногоиЮжногофедеральных округов составили 17,6%, 12,5%, 9,7%, 3,3% соответственно.211Сравнительно незначительными был удельный вес пациентов проживающихв Уральском (1,3%), Сибирском (1,2%) и Дальневосточном (0,8%)федеральныхокругах,чтообъясняетсяналичиемболееудобнорасположенных территориально клиник. Однако необходимо отметить болеетяжелое состояние пациентов и более высокую сложность ВПС у детей изэтих трех регионов в сравнении с другими федеральными округами.3,3%1,3%1,2%0,8%Центральный ФОПриволжский ФО9,7%Северо-Кавказский ФОСеверо-Западный ФО12,5%53,6%Южный ФОУральский ФОСибирский ФО17,6%Дальневосточный ФОРисунок 45.
Распределение больных ВПС по федеральным округам проживанияЦентральный ФО. Из 9841 оперированных больных, 4399 – были ввозрасте до 1 года (44,7%), от 1 года до 3-х лет – 2499 (25,4%), от 3-х до 17лет, включительно, – 2943 (29,9%).Доля жителей Москвы в изучаемой группе больных ВПС из ЦФОсоставила 23,2% (n=2285), а жителей Московской области – 20,2% (n=1990),(рис. 46). Данные два субъекта РФ, в особенности Москва, имеют наиболееблагоприятноегеографическоерасположениепоотношениюккардиохирургической клинике. Более половины всех пациентов с ВПС(n=5566; 56,6%) проживали в остальных 16 областях ЦФО (кромеМосковской области).212Москва23,2%20,2%56,6%Московская область16 субъектов РФ в ЦФО,кроме Москвы и МосковскойобластиРисунок 46.
Распределение пациентов с ВПС по субъектам РФ в ЦФО (в%)Проанализирован состав населенных пунктов, - мест проживанияпациентов с ВПС в 16 субъектах РФ ЦФО: областных и районных центров,городов, городских округов, поселков, сел, деревень и др.В целом в 16 областях ЦФО (за исключением Москвы и Московскойобласти), в изучаемой группе из 5566 детей после хирургического леченияВПС, жителями областных центров были 2041 пациент; жителями районныхцентров, закрытых административных образований, городских округов –1904 ребенка; жителями городов, – 74 пациента; жителями поселковгородского и сельского типа – 235 человек; поселков, сел и деревень – 1312больных.
Таким образом, около четверти детей после хирургическоголечения ВПС (n=1312; 23,6%) проживали в населенных пунктах, гдеорганизация постоянного приема детских кардиологов не представляетсявозможной из-за небольшой численности жителей каждого из этихпоселений.По данным официальной статистики по состоянию на 1 января 2015 г.в ЦФО проживают 6 515 147 детей в возрасте от 0 до 17 лет, включительно,при этом около половины из них (48,6%) – жители Москвы и Московскойобласти. [129].
В сельской местности проживают 18,8% детей ЦФО (1 млн.225 тыс. 882 ребенка) (табл. 38).213Таблица 38.Центральный федеральный округ. Численность населения в возрасте от0 до 17 лет, включительно. (По данным Росстата на 01.01.2015 г. [129])Субъект РФМоскваМосковская обл.Белгородская обл.Брянская обл.Владимирская обл.Воронежская обл.Ивановская обл.Калужская обл.Костромская обл.Курская обл.Липецкая обл.Орловская обл.Рязанская обл.Смоленская обл.Тамбовская обл.Тверская обл.Тульская обл.Ярославская обл.ЦФОРоссияВсенаселение1 896 4041 267 640274 496223 905243 628382 207177 833174 087125 380199 793207 496133 576186 471158 945171 170229 848237 188225 0806 515 14728 357 975Городскоенаселение1 871 6441 043 458182 951154 465190 541249 448147 409130 56490 602133 083131 25484 447130 847114 999101 784174 802173 115183 8525 289 26520 025 395Сельскоенаселение24 760224 18291 54569 44053 087132 75930 42443 52334 77866 71076 24249 12955 62443 94669 38655 04664 07341 2281 225 8828 332 580Долясельскогонаселения (%)1,317,733,431,021,834,717,125,027,733,436,738,829,827,640,523,927,018,318,841,6Наибольшая доля детей-жителей села зарегистрирована в Тамбовскойобласти (40,5%); доли свыше 30% - в Орловской (38,8%), Липецкой (36,7%),Воронежской (34,7%), Белгородской (33,4%), Курской (33,4%) и Брянской(31,0%) областях.В приложении № 2 к порядку оказания медицинской помощи попрофилю «детская кардиология», утвержденным приказом Министерстваздравоохранения РФ от 25.10 2012 г.
№ 440н рекомендованы штатныенормативы кабинета врача - детского кардиолога [81]. Согласно даннымнормативам рекомендуется 1 штатная единица врача-детского кардиолога на20 000 прикрепленного детского населения.Для районов с низкой плотностью населения и ограниченнойтранспортной доступностью медицинских организаций количество штатныхединиц кабинета врача - детского кардиолога устанавливается исходя изменьшей численности детского населения [81].
Таким образом, для ЦФО214рекомендовано минимум 326 штатных единиц детских кардиологов.Оптимальное число таких штатных единиц зависит от условий конкретногосубъекта РФ. Так, если в качестве примера рассмотреть Орловскую область(более трети населения проживает в сельской местности), то в соответствии сминимальными нормативами потребность в детских кардиологах составляетштатных 6,7 единиц. В то же время в состав Орловской области входят 24района, в каждом из которых в среднем проживает 5566 детей. Вероятно,оптимальным, но сложно достижимым вариантом для областей ЦФО можнобыло бы считать наличие детских кардиологов в каждом районном центре.В отличие от детей с ВПС, являющихся жителями Москвы и областныхцентров, пациенты, проживающие в других населенных пунктах ЦФО вподавляющем большинстве случаев не имеют возможности обратиться запомощью детского кардиолога по месту жительства и вынужденыпреодолевать различные расстояния для получения необходимой помощи.В настоящее время в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева эффективно работаетсистема удаленной консультативной помощи родителям, чьи дети страдаютврожденными заболевания сердца и сосудов, а также тем, кто уже перенесоперацию по поводу врожденных пороков сердца. Прием звонков на линииосуществляетсяврачами-кардиологамиикардиохирургами,которыеспособны изначально понять суть проблемы и быстро дать адекватнуюконсультацию и сориентировать родителей на необходимые действия [62].7.2 Потребность в коечном фонде для медицинской реабилитациидетского населения после хирургического лечения врожденных пороковсердцаВ данном разделе главы представлены прогнозы и расчеты:- количества нуждающихся в проведении второго и третьего этапов МРдетей с ВПС в год;-необходимогоколичествакоеквспециализированныхреабилитационных центрах, для удовлетворения потребности в проведениивторого и третьего этапов МР детей с ВПС.215Такжеприведенообоснованиенеобходимогоколичестваспециализированных реабилитационных объектов (центров и отделений) вРоссийской Федерации.Прогнозирование числа госпитализаций в год пациентов вреабилитационныйцентрФГБУ«НЦССХим.А.Н.Бакулева»Минздрава России для проведения медицинской реабилитацииВ 2013 г.
в НЦССХ им. А.Н. Бакулева в отделениях хирургии ВПС2675 детям было проведено 3012 операций, из них 1604 (53,3%) в условияхИК (таблица 39). В 697 (23,1%) случаях осуществлялись эндоваскулярныевмешательства, в том числе, в 175 (5,8%) – эмболизация открытогоартериального протока, в 113 (3,8%) - транслюминальная баллоннаядилатациядефектамежпредсерднойперегородкиилистентированиемежпредсердного сообщения, 96 (3,2%) - транслюминальная балоннаяангиопластика или стентирование легочных артерий при сложных ВПС, 73(2,4%) - транслюминальная балонная вальвулопластика клапанного стенозалегочной артерии, 55 (1,8%) – эмболизация больших аортолегочныхколлатералей, 185 (6,1%) - другие. Проведено также 711 (23,6%) закрытыхопераций, в том числе 196 (6,5%) – наложений подключично-легочногоанастомоза, 135 (4,5%) - перевязок открытого артериального протока, 87(2,9%) - операций Muller, 79 (2,6%) - резекций коарктации аорты, 73 (2,4%) имплантации электрокардиостимулятора, 141 (4,7%) – других закрытыхопераций.Количество койко-дней, проведенных пациентами в ОРИТ, былосопоставимо у пациентов с ацианотическими (от 1 до 54 дней, медиана - 1,25-й и 75-й процентили 1 и 2 дня соответственно) и сложнымицианотическими ВПС (от 1 до 102 дней, медиана - 2, 25-й и 75-й процентили1 и 4 дня соответственно).216Таблица 39.Операции в условиях искусственного кровообращения.Название операцииКоличествоРадикальная коррекция порока1407Наложение двунаправленного кавапульмонального анастомоза65Реконструкция пути оттока из правого желудочка59Операция Фонтена21Наложение центрального аорто-легочного анастомоза14Создание или расширение дефекта межпредсердной перегородки11Операция Danielson7Операция Norwood I или II6Операция паллиативного артериального переключения2Иссечениеконуснойперегородкисрасширениемдефекта 1межжелудочковой перегородки, суживание легочной артерииУстранение перерыва дуги аорты, перевязка открытого артериального 1протока, иссечение конусной перегородки, Пластика выводного отделаправого желудочкаПластика дефекта межжелудочковой перегородки с снятием манжеты со 1ствола легочной артерии; создание дефекта межпредсердной перегородкиПластикаобщегоатриовентрикулярногоклапана;наложение 1правостороннего двунаправленного кавапульмонального анастомоза сперевязкой ствола легочной артерииПластика восходящей аорты по Mcgoon; фенестрация межпредсердной 1перегородкиСоздание и пластика дефекта межпредсердной перегородки с 1перемещением аномально дренирующихся правых легочных вен в левоепредсердие, с пластикой устья верхней полой вены ксеноперикардиальнойзаплатой; иссечение инфундибулярного стеноза с пластикой выводногоотдела правого желудочкаСоздание фенестрации между системой полых вен и правым предсердием 1Маммаро-коронарное шунтирование1Создание аортолегочного окна, раздельное суживание легочных артерий1Операция Сили1Наложение модифицированного анастомоза по Blalock-Taussig1Расширение устья коллектора лёгочных вен, создание брахиоцефально- 1лёгочного анастомозаИтого1604Доля,%87,74,13,71,30,870,690,430,370,120,060,060,060,060,060,060,060,060,060,060,060,06100В 2528 случаях дети были госпитализированы однократно, в 144случаях – 2 раза, в 3 случаях – 3 раза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
