Диссертация (1139599), страница 37
Текст из файла (страница 37)
К данной группе отнесены больные со следующимидиагнозами: изолированный или в сочетании с дефектами перегородоксердца стеноз легочной артерии или аортального клапана (вследствие223возможного рестеноза), состояние после пластики митрального клапана причастично открытом атриовентрикулярном канале либо других пороках(возможное увеличение степени недостаточности клапана в отдаленныесроки после операции), некоторые другие ВПС, нарушения ритма.Число пациентов. Количество таких пациентов составило 318 (12,6%).Рекомендации. Большинство детей этой группы имеют хорошиеотдаленные результаты и будут в дальнейшем отнесены к I группе,некоторымпонадобитсяповторноевмешательство.Целесообразныпериодические осмотры в кардиохирургическом стационаре, где былапроведена операция.III.
Пациенты с остаточными нарушениями функции сердечнососудистой системы, требующие наблюдения кардиолога и проведениятретьего этапа медицинской реабилитации.Диагнозы и рекомендации.1. Пациенты с дефектами перегородок сердца, осложненными легочнойгипертензией. По данным литературы, у трети этих пациентов отмечаетсярезидуальная легочная гипертензия, примерно у половины детей с регрессомлегочной гипертензии – нарушения функции миокарда, выявляемыедополнительнымиисследованиями[73].Около2/3этихпациентовнуждаются в дальнейших мероприятиях, направленных на улучшениефункции сердечно-сосудистой системы.Рекомендации.Приулучшенииамбулаторногонаблюденияиприменении современной медикаментозной терапии в будущем возможноснижение степени выраженности резидуальной легочной гипертензии участи таких больных.
Необходимы периодический осмотр кардиолога иэхокардиографическое исследование с определением систолического исреднегодавленияреабилитационныхвлегочноймероприятий,вартерии,проведениекомплексаслучаяхрезидуальнойлегочнойгипертензии – назначение специфической терапии.2242. Больные с общим открытым атриовентрикулярным каналом, укоторых течение порока также обычно осложняется легочной гипертензией иявлениями недостаточности кровообращения.Рекомендации.
Аналогичны таковым в предыдущей группе. У частипациентов возможно повторное хирургическое вмешательство по поводунедостаточности митрального клапана.3. Пациенты после хирургического лечения коарктации аорты – вбольшинстве случаев в отдаленные сроки после операции отмечаютсянарушения систолической и диастолической функции миокарда [95].Рекомендации. Необходимы периодический осмотр кардиолога, УЗДГ,эхокардиографическое исследование, оптимально с применением тканевойдопплерэхокардиографии,проведениекомплексареабилитационныхмероприятий.4. Больные после хирургического лечения сложных врожденныхпороков сердца – тетрады Фалло, двойного отхождения сосудов от правогожелудочка и т.п.Рекомендации.Вследствиеимеющихсяизмененийвмиокардепризнаки недостаточности кровообращения сохраняются в сроки до 6 мес.после операции, однако имеется хороший реабилитационный потенциал.
Наотдаленные результаты операций и будущую социальную адаптацию детейоказывают влияние такие факторы, как детренированность и гиперопека состороны родителей. У части пациентов в последующем потребуютсяповторные хирургические вмешательства и прохождение МР в связи сналичием периферических стенозов легочных артерий либо стенозовкондуита между правым желудочком и легочной артерией.5. Некоторые другие ВПС (аномальное отхождение коронарнойартерии, коррегированная транспозиция магистральных сосудов и др.) прикоторых отмечаются нарушения функции миокарда.Рекомендации. Необходимы наблюдение кардиолога, периодическоеэхокардиографическое исследование, оптимально с применением тканевой225допплерэхокардиографиидлядисфункции,вявленийназначениесоответствующейслучаевыявленияпризнаковнедостаточноститерапии,систолическойкровообращенияпроведение–комплексареабилитационных мероприятийЧисло пациентов.
Общее количество детей III группы составило 1027(40,6%).IV. Больные, требующие постоянного наблюдения кардиолога,коррекции проводимой терапии и при отсутствии противопоказанийнаправления на третий этап медицинской реабилитации.Диагнозы.Вэтугруппувходятдети,которымвыполненагемодинамическая коррекция ВПС, а также с механическими протезамиклапанов сердца.Число пациентов. Число этих пациентов составило 315 (12,4%)Рекомендации.медикаментознаяТребуютсятерапия,постоянноенаблюдениепериодическоекардиолога,эхокардиографическоеисследование, при наличии нарушений ритма – консультация аритмолога вкардиохирургическом центре. При наличии механического протеза клапананеобходим постоянный контроль МНО и при отклонении его от целевыхзначений–коррекцияпротивопоказанийантикоагулянтнойпроводитсяполныйтерапии.комплексПриотсутствииреабилитационныхмероприятий.Таким образом, в данном наблюдении общее число детей, которымможетпотребоватьсядальнейшеепроведениереабилитационныхмероприятий, составляет 1319.ПосколькуоднимизпринциповпроведенияМРявляетсянепрерывность, именно это количество пациентов в течение одного годапланируется направить на третий этап МР.
Из них в возрасте до года 740 (11 не россияне) детей. В данной возрастной категории возможно проведениемедикаментозной терапии, физиотерапии, массажа. В возрасте от 1 года до 2лет, включительно, находилось 288 (-5 не россияне), от 3 лет и старше – 314226(-7 не россияне) детей. Следует отметить, что в старшем возрасте возможноуже полное выполнение программы реабилитации, включающее в себямедикаментозную терапию, ЛФК, занятия на тренажерах, физиотерапию,работу с психологом.Направлениена третийэтапМР возможно осуществлять попедиатрическим квотам, для граждан СНГ и дальнего зарубежья возможнолечение на договорной основе. Количество необходимых квот в расчете наотдельный регион представлено на рисунке 50.250200150211195133123981005035 32 33 38 37 4021332231 2939 37 3821432730Рисунок 50.
Планирование квотного задания на год для пациентовпосле хирургического лечения врожденных пороков сердца.Необходимо отметить, что процентные соотношения диагнозов уоперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева пациентов с ВПС отличается отэтих показателей в целом по стране. Так, например, доля оперированныхбольных с диагнозом двойное отхождение сосудов от одного желудочка внашем Центре в 2013 году составила 4,7% от всех оперированных пациентов,в то время, как в РФ этот показатель был ниже и составил 2,3%, чтосвидетельствует о более тяжелом контингенте пациентов, поступающих вЦентр для проведения хирургического лечения ВПС. Этот факт необходимо227учитывать при планировании третьего этапа МР, в связи с тем, что такиепациенты часто проживают в других регионах, на большом расстоянии отМосквы.
Такие больные после успешно выполненных операций, имеющие вперспективе хороший реабилитационный потенциал, рискуют не получитьквалифицированную реабилитационную помощь по месту их жительства, чтотребует отдельных организационных мер при планировании для них третьегоэтапа МР, включающих возможность обратной связи и непрерывнойинформационной поддержки для их семей.Расчет потребности коечном фонде для проведения медицинскойреабилитации детей с врожденными пороками сердца в РФСогласносведениям,содержащимсявотчетахруководителейкардиохирургических стационаров РФ, в которых проводятся операциибольным ВПС, систематизированный подход к организации коечного фондадля пациентов с ВПС различных возрастных групп отсутствует.
Выявленыследующие варианты распределения коечного фонда для детей с ВПС вкардиохирургических стационарах:- В составе стационара размещаются специализированные отделениядля хирургического лечения детей с ВПС различных возрастных групп ивзрослых. При этом одно из отделений предназначается для хирургическоголечения детей старшего возраста (от 3-х или от 5-ти лет) и взрослых больныхВПС. Данный вариант характерен для самых крупных федеральных центров.В таких центрах выделены специализированные подразделения для детей сВПС в возрасте до 1 года.- В составе стационара функционируют специализированные отделениядля детей с ВПС.
Госпитализация взрослых с ВПС не осуществляется.Данный вариант относится к детским клиникам.- В составе стационара функционирует специализированное отделениедля детей с ВПС всех возрастных групп. Госпитализация взрослых с ВПСпроводится в кардиохирургическое отделение для взрослых пациентов с228заболеваниямисердечно-сосудистойсистемынетольковрожденнойэтиологии.- В составе стационара функционирует кардиохирургическое отделениедля взрослых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нетолько врожденной этиологии. Лечение детей с ВПС в единичных случаяхпроводится в этом же отделении.- В стационаре условно выделены койки для детей с ВПС различныхвозрастных групп и взрослых с ВПС. Расчет количества таких коекпроводился на основании данных о пролеченных больных с ВПС и другимипатологиями сердца и сосудов.- В стационаре проводится лечение детей с ВПС от 3 до 17 лет,включительно, а также взрослых с ВПС.На основании проведенного анализа, можно заключить, что рассчитатьколичество необходимых реабилитационных коек для пациентов с ВПС вРФ, исходя из количества имеющихся кардиохирургических коек, достаточнопроблематично.Всвязисэтим,расчетреабилитационныхкоекцелесообразно проводить по количеству оперированных детей с ВПС сучетом конкретных видов ВПС.Так, на примере проведенного анализа 2825 госпитализаций наоперативное лечение 2675 детей с ВПС в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева в 2013г., можно получить показатель общего количества пациентов (из 2617 детейроссиян) в год, нуждающихся во втором (1454) и третьем (1319) этапах МР, аименно – 2773 ребенка-россиянина.При средней длительности госпитализации 12 дней на втором этапе МРи работе койки на уровне 340 дней в году для госпитализации 1454 детейпонадобятся 52 койки в детском реабилитационном центре, из них для детейпервого года жизни - 28 коек, (36 коек на 1000 нуждающихся в год впроведении второго этапа). При средней длительности госпитализации 18дней на третьем этапе МР и работе койки в году на уровне 340 дней длягоспитализации 1319 детей необходимо 70 коек (53 койки на 1000229нуждающихсяв годв проведениитретьегоэтапа).
Тоесть длягоспитализации детей в изучаемой группе в течение года на второй и третийэтапы МР необходимы 122 реабилитационные койки.Для более точного расчета на перспективу числа детей послехирургического лечения ВПС, нуждающихся в проведении 3-го этапа МР вРФ необходимо запустить систему реабилитации в стране в целом. Толькопосле получения отдаленных результатов МР можно делать корректировки врасчетах, например, для проведения пациентам неоднократного третьегоэтапа МР.Таким образом, в среднем в РФ из расчета 12553 оперированных детейс ВПС всех возрастных групп на уровне 2013 года в стране необходимо 510коек для удовлетворения минимальной потребности в этапной МР детейпосле хирургического лечения ВПС.Общее число родившихся и оперированных детей с ВПС в РФ скаждым годом значительно увеличиваться не будет.
Прогностически, к 2018году данная цифра может приблизиться к 14000 оперированных пациентов вгод. В то же время, число выживших больных после хирургического леченияВПС будет расти. Исходя из сказанного выше, вполне оправданным можносчитать организацию 600 реабилитационных коек для детей с даннойпатологией в РФ.федеральныхТакие койки необходимо разместить на базе крупныхнаучныхцентровикардиохирургическихклиниксприоритетом в области хирургического лечения детей с ВПС. При этоморганизация центров реабилитации детей после хирургического леченияВПС целесообразна в случае выполнения объема кардиохирургическойпомощи таким пациентам на стабильном уровне выполняемых операций, неменее чем у 500 детей в год.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
