Диссертация (1139599), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Статистика2 мостьошибка Вальда χ(р)<0,001 442,795 140,816<0,0011392,3700,001149Для данной моделикоэффициент детерминации R2=0,850, чтопоказывает статистически значимое объяснение данными предикторамиудовлетворенности доступностью кардиологической помощи на85%.Модель обладает высокой чувствительностью – 94,1% и специфичностью –97,3%. Общий процент корректных предсказаний – 96,7%.Рисунок 18. ROC-кривая регрессионной модели прогнозирования удовлетворенностидоступностью кардиологической помощи родителей детей после хирургическоголечения ВПС в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (ЦФО за исключением Москвы и Московскойобласти)По результатам построения ROC-кривой (рис.
18) показатель AUCсоставил 0,983±0,005 (ДИ 95% 0,974-0,993; р<0,001), что соответствуетвысокомукачествумоделидляпредсказанияудовлетворенностидоступностью кардиологической помощи.В послеоперационном периоде ведение больных с ВПС проводитсядетскими кардиологами по месту жительства, а в ряде случаев, согласноданным исследования, пациенты возвращаются в кардиохирургическийстационар,гдеимбылавыполненаоперациядляполученияквалифицированной консультации и рекомендаций детского кардиолога.150В исследовании максимальное расстояние места жительства семейпациентов с ВПС до НЦССХ им. А.Н. Бакулева составило 850 км, доближайшего детского кардиолога - 520 км.Следует отметить, что в обеих моделях наибольшая сила связи сзависимой переменной отмечена у оценки респондентами доступностикардиологической помощи, о чем свидетельствуют значения критерия Waldχ2 составившие 128,1 и 108,7.
Вторым по значимости прогностическимфактором являлось расстояние до ближайшего детского кардиолога (Wald χ2составил 47,5 и 30,8).Таким образом, удаленность от места, где ребенку с ВПС можнополучить квалифицированную консультацию кардиолога является важнымпредиктором удовлетворенности его семьи доступностью кардиологическойпомощи.При повышении доступности консультаций детских кардиологов дляпациентов после хирургического лечения ВПС, как для вновь оперированныхбольных, так и для пациентов, прошедших хирургическое лечение ВПС вМоскве, в НЦССХ им. А.Н.
Бакулева не решится коренным образомпроблема доступности кардиологической помощи для таких пациентов,проживающих в деревнях, селах и других населенных пунктах с низкойтранспортной доступностью к областным центрам. Поэтому именно этотконтингентбольныхтребуетнаиболеевнимательногопланированияреабилитационных мероприятий.В данном исследовании не были рассмотрены вопросы материальногоположения и финансовых затрат семей пациентов с ВПС на немедицинскиерасходы, связанные с доступностью кардиологической помощи, так как этопредставляется темой для отдельного исследования. Небезынтересно, что, кпримеру, в Германии самой дорогой статьей из всех прямых немедицинскихрасходов, затрачиваемых семьями детей с ВПС на обеспечение медицинскойпомощи этим пациентам – являются расходы на транспорт [190].
Авторыподчеркивают: «…Мы должны рассмотреть компенсации семьям из низких151социально-экономических слоев, чтобы минимизировать недоиспользованиенемедицинских услуг и помощи для своих детей» [190]. С учетомгеографических особенностей нашей страны, эту фразу было бы вернодополнить словами, о необходимости подобных компенсаций не только длямалоимущих граждан, но и для семей, проживающих в отдаленных районахРФ.По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2013году в стационарах РФ с применением высокотехнологичных методовлечения выполнены 56581 операций детям 0 - 17 лет, включительно, [99], идоля хирургических вмешательств у детей с ВПС составила 22,2% (n=12547)[30] от всех операций с применением высокотехнологичных методов (привсех патологиях), выполненных пациентам данной возрастной группы встране.Доступностькардиологическойпомощипациентампослехирургического лечения ВПС зависит от ряда факторов и условий, а именно:территориальных особенностей субъектов РФ; удаленности медицинскойорганизации, оказывающей специализированную кардиологическую помощь,от места жительства пациента; транспортных проблем, невозможностиорганизации кардиологической помощи в малонаселённых пунктах.Отсутствие подготовленных специалистов приводит к тому, чтополиклинический этап часто становится для пациента транзитным, аконсультативная помощь ему оказывается в том стационаре, где пациентаоперировали.
При этом число кардиохирургических клиник, в которыхвыполняется весь спектр операций больным ВПС, в РФ в целомнедостаточно,аимеющиесяраспределеныпотерриториямстранынеравномерно.Самый сложный контингент пациентов с ВПС – это дети первого годажизни. Значительное число этих больных изо всех регионов страныприезжает в Москву. В НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2012 году былопрооперировано 87,8% от общего числа оперированных в клиниках152Центрального федерального округа России и 26,1% от общего числа больныхв возрасте до года, оперированных во всех клиниках страны.
Кроме того,90,1% младенцев с ВПС, оперированных с применением искусственногокровообращения в ЦФО, получили кардиохирургическую помощь в НЦССХим. А.Н Бакулева.В субъектах РФ помимо географической удаленности кабинетовдетских кардиологов от мест проживания таких семей, существует еще односерьезноенеравенствовдоступностикардиологическойпомощи-необходимость заблаговременной записи к врачу на прием (в ряде случаев,по ответам респондентов, срок ожидания составляет около месяца). Опросродителей пациентов с ВПС показал, что даже в Москве основной проблемойдоступности кардиологической помощи после хирургического лечения ВПСявляется длительное ожидание очереди по записи к врачу-специалисту.В соответствии с Приказом МЗ РФ № 440н от 25.10.2012 года «Обутверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «детскаякардиология» на врача-детского кардиолога должен приходится участок счисленностью 20000 прикрепленного детского населения.
Для районов снизкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностьюмедицинских организаций, в соответствии с этим Приказом, количествоштатных единиц кабинета врача-детского кардиолога устанавливаетсяисходя из меньшей численности детского населения. В то же время,минимальную численность детей и плотность населения района длязакрепления ставки детского кардиолога документ не определяет.153ГЛАВАИЗУЧЕНИЕ5.ПЕДИАТРОВПОВОПРОСАМВРОЖДЕННЫМИДОСТУПНОСТИИНФОРМИРОВАННОСТИРЕАБИЛИТАЦИИПОРОКАМИСЕРДЦА.КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙИВРАЧЕЙДЕТЕЙСИЗУЧЕНИЕОРГАНИЗАЦИИРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННЫМИПОРОКАМИ СЕРДЦА НА ПРИМЕРЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ПОДАННЫМСОЦИОЛОГИЧЕСКОГОИССЛЕДОВАНИЯСРЕДИВРАЧЕЙКак объект отдельного исследования, интерес данный субъект РФ вЦФО представлял, в связи со своей территориальной уникальностью иналичием отличительных особенностей, таких как, низкая обеспеченностьврачебными кадрами, неоднородное территориальное расположение рядарайонов области по отношению к Москве и к кардиохирургическомустационару,отсутствиеглавногообластногогорода,тенденцииксокращению площади территории, за счет расширения границ Москвы.Ежегодно в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева хирургическое лечение ВПСвыполняется более чем 400 жителям Московской области, из которых около90% - это дети в возрасте до 17 лет, включительно. В 2013 в Центревыполнены операции 387 детям с ВПС из Московской области, что составило20,7% от общего числа оперированных пациентов этой возрастной группы изЦФО за данный период (рис. 19).79,3%20,7%17 субъектов РФ в ЦФОМосковская областьРисунок 19. Число пациентов с врожденными пороками сердца в возрасте до 17 лет(включительно), из ЦФО, оперированных в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева в 2013 г.154Детям с ВПС после операций необходима детская кардиологическаяпомощь, включающая: определение показаний и сроков повторногохирургического вмешательства у ряда больных ВПС, требующих этапноголечения; направление на реабилитацию и составление индивидуальнойпрограммы МР пациента с ВПС; корректировка медикаментозной терапии;определение контрольных сроков и объема обследования пациента с ВПС иконсультации кардиолога; рекомендации по соблюдению режима физическихнагрузок и др. При этом, «…медицинская помощь детям» с ВПС«оказывается на основе взаимодействия врачей - детских кардиологов,врачей - сердечно-сосудистых хирургов, врачей-педиатров участковых,врачей общей практики (семейных врачей)» [81].На примере Московской области проведено исследование факторов,влияющих на доступность кардиологической и реабилитационной помощидетям после хирургического лечения ВПС, проживающим в данном субъектеРФ.
Численность населения Московской области 7048 тысяч человек посостоянию на 1 января 2013 г. По данным Росстата численность врачейМосковской области на 10 000 населения в 2014 г. на 25,6% ниже, чем вЦФО, на 21,4%, - чем в РФ в целом, а также значительно ниже (на 42,4%),чем в Москве (табл. 27). При этом тенденций к улучшению обеспеченностинаселения области врачами в последние годы не наблюдается.Таблица 27.Численность врачей на 10 000 человек населенияРФ, ЦФО, Москвы и Московской области [99, 101]Российская ФедерацияЦентральный федеральный округМоскваМосковская область2010201120122013201450,151,249,11)48,948,553,554,951,651,051,277,777,968,968,666,135,840,838,939,038,11) С 2012 г. - без аспирантов, клинических ординаторов, интернов в связи с изменением методологии сбора данных Минздравом России.155Возраст респондентов (врачей-педиатров) представлен на рисунке 20.Большинство врачей-педиатров (285; 99,0%) были женщинами.Всего в анкетировании приняли участие врачи из 89 учреждений,расположенных в 31 АТЕ 73 районов Московской области (рис.
21).Анализ данных анкет, заполненных участковыми педиатрами3,1%8,0%5,2%19,1%до 29 лет30 - 34 года35 - 39 лет22,9%26,7%40 - 49 лет50 - 54 года55 - 59 лет15,0%60 лет и старшеРисунок 20. Распределение респондентов врачей-педиатров по возрасту (в %)В возрасте до 39 лет были всего 47 врачей-педиатров (16,3%), что,вероятно, можно расценить, как нежелание молодых специалистов работать вполиклинических учреждениях по данной специальности. Прослеживаетсятенденция к уменьшению числа педиатров в возрастной группе от 35 до 39лет в сравнении с предыдущей возрастной группой от 30 до 34 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
