Диссертация (1139596), страница 7
Текст из файла (страница 7)
предлагается выстраиваниетрехуровневой системы диагностической помощи в службе лучевой диагностики,которая обосновывает трехуровневую модель системы отбора и направленияпациентов на лучевые исследования в субъекте РФ с технологической этапностьюдиагностических мероприятий от скрининговых лучевых исследований ворганизациях,оказывающихпервичнуюмедико-санитарнуюпомощь,допроведения высокотехнологичных видов лучевой диагностики в региональныхмедицинских центрах. Кроме этого повышение доступности для населениясовременных методов лучевой диагностики может быть обеспечено за счетвнедрения телемедицинских технологий с участием удаленных телемедицинскихцентров [176, 188, 206].1.3.Нормативное правовое регулирование деятельности по медицинскойдиагностикеОрганизацияидеятельностьдиагностическихслужб,определяетсязаконодательством Российской Федерации и нормативно-правовые актами РФ иее регионов.Большинство действующих в настоящее время приказов Минздрава Россиипо исследуемому направлению разрабатывались и были приняты более 20 летназад, чтосоответствовалопринятымнатот периодорганизационнымтехнологиям и применяемым методам исследований [179] (таблица 1).Указанные в таблице 1 документы имеют общие схожие элементы посодержанию, включая общие положения организации диагностических кабинетов(отделений); актуальные вопросы совершенствования служб; положения о35медицинскихинемедицинскихспециалистах,работающихвкабинете(отделении); положения о заведующем отделении; о главном внештатномспециалисте, о территориально-методических центрах; примерные расчетныенормы времени на проведение диагностических исследований, примерныйперечень оснащения кабинетов и др.Таблица 1Перечень основных нормативно-правовых актов, регламентирующих работудиагностических подразделений медицинских организацийРаздел диагностическихслужбКлиническаялабораторная диагностикаЛучевая диагностикаФункциональнаядиагностикаЭндоскопическаядиагностикаДокументПриказ Минздрава РФ от 25.12.1997 N 380 "О состоянии имерах по совершенствованию лабораторного обеспечениядиагностики и лечения пациентов в учрежденияхздравоохранения Российской Федерации"Приказ Минздрава РСФСР от 02.08.1991 N 132 "Осовершенствовании службы лучевой диагностики"Приказ Минздравмедпрома РФ от 05.04.1996 N 128 "Одополнении к Приказу МЗ РСФСР N 132 от 02.08.91 "Осовершенствовании службы лучевой диагностики"Приказ Минздрава РФ от 30.11.1993 N 283 "Осовершенствовании службы функциональной диагностикив учреждениях здравоохранения Российской Федерации"Приказ Минздравмедпрома РФ от 31.05.1996 N 222 (ред.от 16.06.1997) "О совершенствовании службы эндоскопиив учреждениях здравоохранения Российской Федерации"Анализируя положения, вышеуказанных НПД «о совершенствованиидиагностических служб…», можно выделить нерешенные актуальные вопросыфункционирования служб [91, 120], связанные с процессом подготовки кадров[125, 144, 156], материально-технического обеспечения [85, 186], дублированияисследований [164], обеспечением безопасности выполнения диагностическихисследований и для пациентов, и для специалистов, выполняющих данныеисследования [69].Однако, с момента введения перечисленных приказов в практику быливнедрены десятки новых технологий в каждом из разделов диагностических36служб:вклиническойвысокопроизводительныелабораторнойанализаторыдиагностике–(биохимические,автоматическиегематологические,иммунохимические, химико-микроскопические и др.) [92, 120, 152, 263], влучевой диагностике – новые безопасные методы (цифровые рентгенаппараты,томографы РКТ, МРТ, ПЭТ, ультразвуковые аппараты экспертного класса стрёхмерной визуализацией) [159, 194, 206], в функциональной диагностике –эхокардиография, нагрузочные пробы, в эндоскопической диагностике –эндосонография, спектроскопия и т.д.
[81]. Эти методы значительно упростилиработудиагностическихподразделений,повысиличувствительностьиспецифичность методов диагностики, снизили нагрузку на персонал, сократиливремя анализа результатов, что отразилось на производительности труда иизменению потребности в специалистах [46, 140]. При этом применяемыеподходы и нормативы остались прежними и оценка медицинской эффективностии ресурсообеспеченности диагностики в таких условиях требует существенныхизменений.
[6, 164].Особоостростоятвопросы,касающиесяконтролякачествадиагностических исследований, которые до сих пор не решены до конца напрактике и являются постоянным предметом исследований [69, 134, 207].Согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации», утверждено использованиекритериев оценки качества медицинской помощи. Приказом Минздрава России от07.07.2015 №422н «Об утверждении критериев оценки качества медицинскойпомощи» на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартовмедицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения)установленыкритериидляоценкиоказаниимедицинскойпомощивамбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара.Показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услугмедицинскими организациями, утверждены приказом Минздрава России от28.11.2014 №787н.37Однако одно лишь наличие нормативов в области регулирования качествамедицинских услуг не гарантирует требуемый уровень качества и на практикетребуется процесс управления качеством медицинской помощи, на что влияетмного различных факторов [110, 118].
Это и грамотное руководство, и системаорганизации процессов оказания медицинской помощи, и сотрудники, иориентация медицинской помощи на пациента, и другие факторы [133, 134].Результат любого процесса, в частности, процесса оказания медицинскойпомощи, подвержен определенной вариабельности [118,119]. Поэтому для оценкиэффективности процессов управления качеством в медицинской организациицелесообразнее изучать не только сам результат оказания медицинской помощи,но и все процессы, которые ему предшествовали [253].Вступивший в силу Приказ МЗ РФ №203н от 10.05.2017г. «Обутверждениикритериевоказаниямедицинскойпомощи»указываетнанеобходимость использования результатов диагностических исследований вкачестве критериев качества оказания медицинской помощи.
При этомпроводится учёт фактического выполнения исследований (да/нет) и сроков ихвыполнения (в течение времени первых часов/суток), что немаловажно дляоценки своевременности оказания медицинской помощи в достаточном объёме.Это достаточно серьёзный шаг для экспертизы качества медицинской помощи нафедеральном уровне, обязывающий врачей клиницистов и руководителеймедицинских организаций соблюдать сроки, протоколы ведения больных,порядок оказания медицинской помощи, в том числе объёмы диагностическихисследований.
Однако, этот приказ не учитывает применяемые технологии иметодологии,чтозатрудняетэкспертнуюоценкуирасчетстоимостивыполненных исследований, соответственно клинико-экономическую и медикосоциальную эффективность всего лечебно-диагностического процесса.Глобальныеоперативногооптимальнойтрендыпринятияиразвитияздравоохраненияорганизационныхадекватнойрешенийорганизационнойвимиретребуютвыборнаиболеемоделиуправления38диагностическими службами [98, 245, 246, 248], определения институциональнойструктурыимежведомственногодолгосрочныхперспективразвития,взаимодействиякоторыепридолжныформированииучитыватьновыенормативные документы [143, 211], включая современные концепции основныхнаправлений совершенствования диагностических служб [59, 97, 208].В начале 2000-х годов в РФ были разработаны и приняты ряд концепций поразвитию отдельных направлений диагностических служб: Приказ МЗ РФ от 22сентября 2003 г.
N 454 "О реализации Концепции развития службы лучевойдиагностики",диагностикиКонцепцияРоссийской«РазвитияслужбыФедерациинаклинической2003–лабораторнойгг.»,2010которыепредусматривали план реализации мероприятий по развитию направленийдиагностическихслужб,разработкупакетадокументовпоизменениюноменклатуры специальностей, в частности в лучевой диагностике, материальнотехническое переоснащение диагностических подразделений, с целью внедрениясовременных безопасных медицинских технологий.В 2006-2007гг. положения указанных концепций частично реализованы врамках национального проекта «Здоровье», который предусматривал отдельнымпунктомпомощи»,«Укреплениегдебылодиагностическойуказано,чтоМОслужбыпервичноймедицинскойбудутоснащенысовременнымрентгенографическим и эндоскопическим оборудованием, оборудованием дляУЗИ, электрокардиографами и лабораторным оборудованием [109].Несмотря на имевшие место недостатки при планировании и реализациинационального проекта «Здоровье» [84, 186], проект явился важным этапомстановления отечественного здравоохранения, который указал на необходимостьтщательной подготовки масштабных проектов реформирования социальнозначимых отраслей и следующий проект модернизации здравоохранения былреализован с учётом этих недостатков [2, 21].В принятой Государственной программе Российской Федерации – "Развитиездравоохранения" (утверждена Постановлением Правительства РФ № 294 от3915.04.2014г.) важное место отведено диагностическим службам, развитие которыхпредполагает разработку и активное внедрение инновационных методовдиагностики, участие в разработке клинических рекомендаций по ведениюпациентов в качестве ключевых инструментов формирования принциповдоказательной медицины и т.д.
[16, 19, 56]. Развитие диагностических службрассматривается как индикатор всего лечебно-диагностического процесса [17, 34,101].Одновременно следует отметить, что ряд нормативных документов,касающихся вопросов организации медицинской помощи на различных этапах ееоказания, не учитывают специфики и современных требований к медицинскимдиагностическим подразделениям МО. Так, Приказ N543н от 15 мая 2012 г. «Обутверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарнойпомощи взрослому населению», в котором обозначена рекомендованнаяструктура диагностических подразделений в виде разобщенных кабинетов иотделений лаборатории, рентгенологической, функциональной, эндоскопическойдиагностики. В нём же отсутствует порядок координации и преемственностидеятельности МО различного уровня и специалистов, что приводит к появлениюмножественных дефектов лечебно-диагностической помощи, несвоевременномунаправлению пациентов в специализированные консультативные, стационарные,высокотехнологичные медицинские и оздоровительные учреждения [221].Комплектация штатными единицами и состав специалистов диагностическихслужб на сегодня определяется руководителем МО на основании действующихнормативных актов Минздрава России [95].
По приказу МЗ РФ N 700н от07.10.2015 "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшеемедицинское и фармацевтическое образование" к диагностическим службамможно отнести специальности: «клиническая лабораторная диагностика»,«рентгенология», «бактериология», «вирусология», «гематология», «лабораторнаягенетика», «паразитология», «функциональная диагностика», «ультразвуковаядиагностика»,«эндоскопия»,«медицинскаябиохимия»,«медицинская40биофизика», «медицинская кибернетика», «общественное здоровье и организацияздравоохранения» и др. Большую ясность в профессиональную подготовку и вноменклатуру должностей внес приказ МЗ РФ № 707н от 8 октября 2015 г., гдебылиоговореныпрофессиональногоПоложенияонаименованииобразованияидополнительногодолжности,уровняпрофессиональногообразования.
Если ситуация со специалистами с высшим медицинскимобразованием во многом прояснилась, то со специалистами с немедицинскимобразованием (врач лаборант, биолог КДЛ, медицинский физик, медицинскийбиохимик) до сих пор много разногласий по вопросам лицензирования, оплатытруда, непрерывного медицинского образования [42, 99, 115]. Все эти разногласиявызывают вопросы при распределении функциональных обязанностей на рабочемместе, а действующий приказ МЗ и СР РФ от 23 июля 2010 г. №41н "Обутверждениируководителей,Единогоквалификационногоспециалистовислужащих,справочникаразделдолжностей"Квалификационныехарактеристики должностей работников в сфере здравоохранения", также несодержитответы.Вданномдокументеотсутствуютряддолжностейдиагностических специальностей: врач функциональной диагностики, врачультразвуковой диагностики.Разработанные профессиональные стандарты по каждому из разделовдиагностики до сих пор не утверждены Министерством труда РФ, а при изучениипроектов указанных профстандартов можно отметить, что они действительнопозволят решить ряд вопросов, касающихся функциональной нагрузки персоналаи распределения должностных полномочий, так как они содержат основныекатегории в виде обобщенных трудовых функций и подгруппы трудовых функцийс использованием компетентностного подхода [67, 130].В настоящее время утверждены профстандарты врача-биохимика (ПриказМинтруда России от 04.08.2017г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
