Диссертация (1139576), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Было показано, что существует последовательностьселективных микробных взаимодействий, которые направляют созреваниеопределенных структур сообществ, генерирующих образование зубного(дентального) налета и биопленки десны или пародонта [180].Соответственно, мы поставили основной целью нашего исследованияповышение эффективности диагностики и обоснование тактики лечениявоспалительных заболеваний пародонта с учетом динамики формированиямикробной биопленки по данным микробиологических, иммунологических имолекулярных методов исследования в эксперименте in vitro и в клиническихусловиях.В настоящем исследовании представлены результаты обследования 920человек — пациентов пародонтологического (стоматологического) профиля запериод времени с 2009–2015 гг.
Из них методом случайной выборки были238рандомизированы 300 больных с воспалительными заболеваниями пародонта(хронический пародонтит, хронический гингивит, кандида-ассоциированныйпародонтит) в возрасте от 21 до 59 лет (мужчин — 147, женщин — 153), давностьзаболевания — от 3-х до 10-и лет (в среднем 4,8 года). Контрольную группусоставили 70 человек с интактным (здоровым) пародонтом и аналогичнымигендерными характеристиками.Клиническая часть работы включала верификацию диагноза, согласно МКБ10по данным клинико-лабораторного обследования пациентов, включаявыявление в исследуемом материале из пародонтальных карманов пациентовпредставителейпародонтопатогенныхвидовбактерий,изучениеихчувствительности к антибиотикам и генетических маркеров резистентности, атакже изучение факторов врожденного иммунитета у обследованных людей, чтопозволило обосновать новые подходы к назначению антибактериальной ииммунотропной терапии.Методическую основу экспериментальной части исследования составилосопоставление данных моделирования микробной биопленки с использованиемсовременныхметодовмикроскопии(сканирующейэлектронной,трансмиссионной, зондовой, лазерной атомно-силовой), оценки микробнойадгезии in vitro как начального этапа колонизации и оценки структурыбиопленки в организме пациента.
Особый интерес представляло сопоставлениемолекулярныхфакторовврожденногоиммунитета—цитокинов,антимикробных пептидов — дефензинов и Toll-like-рецепторов иммунныхклеток в десневой жидкости, омывающей биопленку, или в парадонтальномкармане при развитии патологии пародонта. Подобные исследования всравнительном аспекте при разной патологии пародонта ранее не проводились.При объективном клиническом обследовании пациентов были выявленыхарактерные клинические признаки хронических воспалительных заболеванийтканей пародонта, коррелирующие со степенью тяжести.
Это позволило нампровестианализзаболеванийвзаимосвязейпародонтасобщепринятыхмикробиологическимиклиническихипараметровиммунологическими239данными, полученными в группах сравнения.Так, средние показатели (медиана и интерквартильный размах) индексаПМА у больных ХПЛ — 50,7 (44,6; 57,4)%, ХПС — 62,3 (58,3; 65,5)% и ХПТ —70,4 (68,6; 72,5)% статистически достоверно отличались друг от друга (р = 0,001).Индексы ПМА у больных с гингивитом (группа 2) — 46,8 (40,7; 53,8)% —статистически достоверно не отличались от значений у больных ХПЛ, у больныхКАП (группа 3) — 58,6 (56,8; 64,7)% — соответствовали значениям больныхХПС.
Медиана индекса кровоточивости 38,6 (35,2; 43,5)% у пациентов с ХПЛ игингивитом — 36,5 (32,8; 44,6)% в 3 раза превышала этот показатель вконтрольной группе — 11,6 (10,4; 13,3)%, в 5 раз у больных ХПС — 54,4 (50,4;61,9)% и у больных ХПТ — 56,3 (50,1; 60,4)%, в 6 раз у больных КАП — 62,1(60,9; 68,4)% (рM-U = 0,001).Медиана и 50% значений глубины пародонтальных карманов, отражающиестепень деструкции кости альвеолярных отростков у больных ХПЛ, равные 3,0(3,0; 3,5) мм, ХПС — 5,0 (2,5; 5,2) мм и ХПТ — 6,0 (5,5; 6,6) мм, статистическидостоверно значимо отличались от контрольных значений 1,1 (0,9; 1,3), а такжемежду собой при рM-U = 0,001; у пациентов с КАП — 5,06 (4,6; 5,9) мм,незначительно отличались от значений у больных ХПС, а у больныхкатаральным гингивитом — 2,7 (2,8; 3,3) мм — от величин у больных ХПЛ.Средние значения ПИ — 3,99 (3,97; 4,03) баллов у больных ХПЛ, 4,87(4,56; 5,11) баллов — у больных ХПС, 6,43 (6,31; 6,50) баллов — у больных ХПТ,3,80 (3,28; 4,08) баллов — у больных ХГ и 5,14 (4,86; 5,64) баллов у больныхКАП — значительно превышали значения у здоровых людей 0 (0; 0,6).У представителей контрольной группы воспалительные процессы в тканяхпародонта отсутствовали.При оценке цитоморфологии смешанной биопленки с использованиемразличных видов микроскопического исследования пародонта у пациентов синтактным пародонтом (условно здоровые) и основными нозологическимиформами воспалительных заболеваний пародонта также были выявленызначительные различия.
Смешанная микробная биопленка интактного пародонта240имеластруктурированныйхарактерсотчетливымиотверстиями,выполняющими дренажную функцию, тяжи, укрепляющие матрикс. Приувеличении 100× слабо прослеживались контуры бактерий, прикрытые мантией.Местами были видны разрывы пролиферирующей биопленки с выходоммикробной массы в виде бугра. При увеличении 16 000× были отчетливо видныконтуры микробных клеток под мантией (кокки и палочковидные илибациллярные клетки).
Величина клеточных элементов микробной биомассысоставляла примерно от 250 до 850 нм для кокковидных и палочковидных формсоответственно.В смешанной биопленке слизистой оболочки десен при хроническомгингивите при увеличении 6000× доминировали кокковые формы с четкойморфологической картиной стрептококков и единичных клеток сахаромицетов.Поэтому данный вариант морфологической картины мы охарактеризовали каккокковый. Это согласуется с литературными данными о том, что микробныйсостав при хроническом гингивите представлен преимущественно альфа- и бетагемолитическим микроаэрофильными стрептококками [108, 157, 203, 255].Известно также, что при гингивите наблюдаются воспалительная инфильтрацияи отек слизистой десны (пародонта) [17, 81, 173].Принципиально иная картина наблюдалась нами при хроническомпародонтите: при увеличении 6000× отмечалось наличие как кокковых, так ипалочковидных или бактероидных форм, причем с преобладанием последних.При идентификации они преимущественно оказались представителями родованаэробных бактерий пародонтопатогенной группы Porphyromonas и Prevotella,относящихся к группе бактероидов.
При использовании трансмиссионнойэлектронноймикроскопиибылиотмеченыособенностистроенияграмположительных кокков и грамотрицательных бактероидных форм, а такжеизвитых (трепонемы), которые позволили провести их ориентировочнуюидентификацию. На сделанных нами фотографиях с помощью трансмиссионнойэлектронной микроскопии клеточный состав при хроническом пародонтите былхарактерен для представителей бактерий, относящихся к родам Porphyromonas,241Tannerella, Prvotella и Treponema.В биопленке при кандида-ассоциированном пародонтите доминировалидрожжевые грибы Candida. При большом увеличении (12 000×) на фотографии,сделанной с помощью сканирующего электронного микроскопа, были видныфрагменты биопленки, заключенные в мантию.
Клеточный состав представлялтипичные бластоспоры гриба Candida albicans. При увеличении 2500× былавидна типичная биопленка с мантией, покрывающая фрагменты псевдомицелиягрибов Candida albicans. В пользу видовой принадлежности данного штаммаговорило наличие единичных хламидоспор на концах нитей псевдомицелия.Полученные результаты полностью подтвердили и дополнили известныелитературные данные о микроскопическом составе налета при кандидозномпроцессе у больных пародонтитом и трубчатых органов [64, 86, 87, 130].Следовательно, хотя сравнительные различия в составе прижизненноизученныхбиопленоктрансмиссионнойспомощьюмикроскопиибылиэлектроннойустановленысканирующейнамивпервые,инополученные данные частично согласовывались с исследованиями другихавторов по отдельным видам нозологических форм.В настоящее время факторы, ведущие к развитию заболевания пародонта,до конца не известны, однако у многих заболевших ХП выявляютсяфундаментальные сдвиги в составе биопленок, ассоциированные с появлениембольшого количества бактерий пародонтопатогенной группы, важнейшей изкоторых является P.
gingivalis. Этот вид анаэробных бактерий может проявлятьмощные деструктивные свойства и пролиферировать до достижения большогоколичества, способствующего повреждению тканей пародонта, что обусловленоприсущими ему специализированными факторами вирулентности. Поэтому егоотносят к одному из главных этиологических агентов прогрессированияпародонтита [59, 60, 80, 81, 180].Наличие в биопленках зубодесневой борозды и пародонтальных кармановбактерийпародонтопатогеннойгруппы,включаяP.gingivalis,былоподтверждено нами с помощью набора реактивов «Мультидент-5», основанного242на молекулярно-биологических методах исследований.Только у 4 (5,7%) из 70 человек с интактным пародонтом была выявленаДНК A. actinomycetemcomitans и P.
intermedia, у 6 (8,6%) человек — T. forsythia,у 3 (4,3%) — T. denticola. P. gingivalis в норме не выявили. Частота же выявленияэтих видов бактерий у больных катаральным гингивитом была в 1,4–5,0 развыше, чем у здоровых людей. Пародонтопатогены определяли в 5–30 раз чаще убольныххроническимпародонтитом,априкандида-ассоциированнымпародонтите в 1,3–2,0 раза реже, чем у больных ХП, за исключением A.actinomycetemcomitans.Хотябыодинвидизтрехпредставителейпародонтопатогенной группы 1 порядка определялся практически у всехбольных ХП (90–100%, в зависимости от степени тяжести ХП).Cодержание пародонтопатогенов 2 порядка мы определяли c помощьюсистемы Мicro-IDent®plus (Hain Lifescience, Германия), использующей принципобратной гибридизации.
У представителей контрольной группы с интактнымпародонтом ДНК P. micra выявили в 12 (17,1%) образцах, C. rectus — в 9(12,8%), E. nodatum — 7 (10,0%), E. corrodents — 2 (2,8%), Capnocytophaga spp.— 21 (30,0%) и чаще всего F. nucleatum — в 23 (32,8%) образцах. Привоспалительных заболеваниях пародонта от одного до нескольких видов изперечисленных представителей пародонтопатогенной группы 2 порядкаопределялся в 70–100%, также в зависимости от степени тяжести ХП.В итоге у 76% индивидуумов контрольной группы с интактнымпародонтом в области зубодесневой борозды не было выявлено ни одного изисследуемых нами видов пародонтопатогенов 1 порядка, у 20% — один вид, и у4% человек было выявлено два вида пародонтопатогенов.
У 50% больныхгингивитом пародонтопатогены не были выявлены, у 40% пациентов былвыявлен только один вид микробов, у 12% — два вида и у 8% больных — тривида пародонтопатогенов в ассоциациях. При ХП у 8% больных не быловыявлено ни одного вида пародонтопатогенных микробов 1 группы. Один видпародонтопатогенов был определен у 7% пациентов, два вида — у 15%, три вида— у 34%, четыре вида микробов — у 21% и пять видов — у 15% больных ХП.243Не имели пародонтопатогенов 13% больных КАП, один вид был выявлен у 25%пациентов, два вида — у 35%, по 18% людей имели 3–4 вида пародонтопатогеновв ассоциациях, пять видов не выявили ни у одного человека.
Однако во всехслучаях в составе биопленки при КАП выделяли грибы рода Candida.Таким образом, все выявленные нами виды пародонтопатогенныхбактерий чаще всего встречались в области зубодесневой борозды у больныхХП. Причем у 55% пациентов с катаральным гингивитом, 63% больных кандидаассоциированным пародонтитом и 70% с хроническим пародонтитом быливыявлены ассоциации 2–4 видов пародонтопатогенов 1 порядка.Следует отметить, что мы изучали микрофлору десневой жидкости,получая исследуемый материал общепринятым способом, предварительноудалив наддесневые отложения (супрагингивальную бляшку) стерильнымикюретками и осушив место отбора образца с помощью стерильного шарика ваты,исключая при этом содержимое естественной биопленки.
Мы решили оценитьсостав пародонтопатогенной микрофлоры как в десневой жидкости, так и вчастично разрушенной микробной биопленке, отбирая, по возможности, всёсодержимое пародонтального кармана.Было установлено, что в частично разрушенной биопленке частотаопределения большинства изучаемых нами пародонтопатогенных видовбактерий 1 и 2 порядков при ХП была выше, чем в десневой жидкости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
