Диссертация (1139547), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Кроме того,нередко дистопированную почку принимают за объёмное образование, вмировой литературе приведены наблюдения тазовой дистопии единственнойпочкис фатальным результатомпослеудаления даннойпочкиспредоперационным диагнозом опухоли малого таза [64]. Ранее в нашейклинике была выполнена работа Д.Г.
Цариченко, в его исследовании былипроанализированы 28 наблюденийдистопии почек, все они имелиодностороннюю локализацию, тазовая дистопия была выявлена у 8 (0,86%)пациентов, чаще всего слева [15].Для лечения МКБ при тазово-дистопированной почке могут быть использованы различные хирургическиедоступы: чрескожный (ЧНЛТ), лапароскопический (ЛП), комбинированныеоперации при совместном использовании ЧНЛТ под лапароскопическимконтролем, а также ретроградный эндоскопический доступ при помощигибких эндоскопов [125; 134; 274; 309].В анализируемой нами группе пациентов с тазовой формой дистопиибыло 2 наблюдения, в одном наблюдении выполнение 3D компьютерноговиртуального планирования не производилось ввиду невыполнения больномуконтрастных исследований МСКТ и МРТ по причине поливалентнойаллергической реакции на контрастные препараты, исследования больногопроводились без контраста.
У данного пациента была тазовая форма дистопии235левой почки осложненная МКБ, для избавления больного от конкрементовбыла выполнена комбинированная операция в объёме лапароскопическойпиелолитотомии с интраоперационной гибкой пиелокаликоскопией илитоэкстракцией. В другом наблюдении использование 3D виртуальногопланирования позволило нам выбрать вид доступа, при котором былиполностью удалены конкременты из мочевых путей тазоводистопированнойлевой почки. Приводим данное клиническое наблюдение:Пациентка Д., 63 года, и/б № 55047, поступила в клинику урологииПервого МГМУ им. И.М.
Сеченова 19.11.2013 г. с диагнозом: мкб, камень левойпочки, тазовая дистопия левой почки,Со слов больной: отмечает появление периодических тупых болей внизуживота больше слева на протяжении последних месяцев.При проведении УЗИ и обзорного снимка органов брюшной полостиимеется подозрение на наличие конкремента тазоводистопированной левойпочки (Рисунки 3.2.24-3.2.25).По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием:левая почка имеет тазовое расположение, ротирована воротами кпереди.
Клевой почке, на уровне бифуркации аорты, отходят две артерии. В лоханке236левой почки определяется конкремент размером 1,2×1,0 см, плотностью 1536ед. НU (Рисунки 3.2.26-3.2.27).При виртуальном 3D планировании операции было установлено, чтолевая почка расположена на входе в малый таз по передней поверхностипочки, в проекции расположения лоханки с конкрементом проходятмножественные артериальные и венозные сосуды (Рисунки 3.2.28-3.2.29).237Лоханка дистопированной левой почки развернута кпереди, мочеточники лоханочно-мочеточниковый сегмент расположен кзади, имеется небольшойизгиб на уровне пересечения с внутренней подвздошной артерией, после чегобез значительных отклонений впадает в мочевой пузырь в типичном месте.Конкрементрасположенвлоханке(Рисунок3.2.30).Проведён расчёт объёма перфузии в обеих почках с процентнымсоотношением участия в фильтрации крови.
Правая почка участвует в238фильтрации крови на 68%, левая дистопированная почка - на 32% (Рисунок3.2.31).При выполнении 3D виртуального планирования рассматривалисьразличные варианты хирургического лечения данной пациентки: открытаяпиелолитотомия, ЛП, ЧНЛТ под лапароскопическим контролем из левойподвздошной области, ДЛТ, гибкая контактная пиелолитотрипсия. Припланировании было установлено, что по передней поверхности почки впроекции над лоханкой с конкрементом определяются множественныеартериальные и венозные сосуды, кроме того из анамнеза было установлено,что ранее больная была подвергнута пангистерэктомии.
Всё это можетсоздать некоторые технические трудности в связи со спаечным процессомпри выполнении как открытой, лапароскопической, так и ЧНЛТ подлапароскопическимконтролем.Принимаявовниманиеуказанныеособенности, а также размеры, локализацию, плотность конкремента,состояние мочевых путей, наиболее целесообразным представлялосьвыполнение ретроградной гибкой контактной нефролитотрипсии слева. Приусловии невозможности прохождения изгиба мочеточника пациенткеможет быть выполнена открытая пиелолитотомия слева.23922.11.2013 г. пациентке была выполнена операция: ретрограднаялазернаянефролитотрипсия,мочеточниковоголитоэкстракциякатетер-стентаслева.Прислевасустановкойпроведенииоперацииустановлено, что в верхней трети мочеточника ближе к лоханочномочеточниковому сегменту отмечается изгиб, который легко был преодоленинструментом.Выполненапиелокаликоскопия:влоханкеопределенконкремент размером 1 см, округлой формы, черного цвета. В левыймочеточник по струне был установлен кожух Flexor.
Гибкий уретероскоппроведен в почечную лоханку. С помощью лазерного волокна выполненоразрушение конкремента. Фрагменты камня были удалены с помощьющипцов.Кожухудален.Поструневлевуюлоханкуустановленмочеточниковый стент №7 Ch. Струна удалена, завитки стентасформированы в лоханке и в мочевом пузыре.
Мочевой пузырь дренированкатетером Фоли № 14 Ch. По катетеру выделяется прозрачная моча.Основные этапы операции представлены на Рисунке 3.2.31.Послеоперационныйпериодпротекалгладкобезосложнений,29.11.2013 года больная была выписана домой в удовлетворительномсостоянии, через 3 недели больной был удалён катетер-стент в240амбулаторном порядке в клинике. При проведении контрольного УЗИ данныхо наличии конкремента в дистопированной почке нет, дилатации нет.В данном клиническом наблюдении были продемонстрированывозможности применения 3D планирования для определения оптимальноговидахирургическогодоступанаоснованииполученныхперсонифицированных данных пациентки и достигнуто полное удалениеконкрементов при одной из сложных аномалий почек.По нашему мнению, использование 3D планирования больным с МКБперед проведением нефрэктомий нецелесообразно, так как в большинствеслучаев такие операции носят характер вынужденных пособий принефункционирующих почках или осуществляются при развитии осложненийМКБ по типу гнойного пиелонефрита с исходом в пионефроз или сформированием абсцессов в паранефральной клетчатке.
Получаемая привыполнении МСКТ информация у данных больных не позволяет произвестиполноценное построение 3D моделей, так как объём перфузии паренхимыпочек у данных пациентов минимален.При анализе сопутствующей патологии в группе пациентов (n=61) сМКБ, которым были выполнены оперативные вмешательства из открытого илапароскопического доступов, только у 10 (16,4%) больных не было выявленозаболеваний, влияющих на функцию почек. В 51 (83,6%) наблюдении былозафиксировано наличие артериальной гипертензии различной степенитяжести с развитием осложнений в виде перенесённых больными острыхинфарктов миокарда или острой недостаточности мозгового кровообращения.Частота других интеркуррентных заболеваний представлена в Таблице 3.2.2.241Как видно из Таблицы 3.2.2, соматический статус большинствапациентов был отягощён не только заболеваниями, влияющими нафункциональное состояние почек, но и на общее состояние больных, внекоторых наблюдениях в группе данный фактор явился причинойневозможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическимдоступом.Выполнениеоперацийданнойкатегориипациентовскарбоксиперитонеумом 10-12 мм рт ст могло отрицательно отразиться насостоянии больных как во время операции, так и в раннем послеоперационномпериоде.Интраоперационные осложнения у больных с МКБ были установлены в6 (9,7%) наблюдениях, из них – 4 (6,5%) у пациентов с лапароскопическимдоступом и – 2 (3,2%) из открытого доступа.
Конверсии при операциях излапароскопического доступа (n=49) – 4 (8,2%) наблюдений, все конверсиибылипривыполнениилапароскопическихнефрэктомий,причинамиконверсий была массивная инфильтрация в области почечной ножки иневозможность выделения почечных сосудов и их клипирование ипересечение, в 3 (6,1%) наблюдениях при попытке мобилизации были242повреждены сосуды почечной ножки с развитием кровотечения, дляустранения которого и потребовалось выполнение конверсии пособия воткрытое вмешательство, в 1 (2%) наблюдении конверсия выполнена на этапемобилизации сосудов без повреждения последних. У пациентов с МКБ,оперированныхизоткрытогодоступа(n=12),были2(4,8%)интраоперационных осложнения при выполнении нефрэктомии слева в видеранения селезёнки, что потребовало расширения объёма оперативноговмешательства с проведением спленэктомии.Послеоперационные хирургические осложнения были в 1 (1,6%)наблюдении, после выполнения ЛП развилась тампонада лоханки сгусткамикрови несмотря на наличие катетер-стента, для устранения данногоосложнения была произведена пункционная нефростомия под местнойанестезией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
