Диссертация (1139547), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Соотношение мужчин и208женщин составило 1:1, средний возраст пациентов с МКБ почек составил 50,04±10,5 лет. Распределение больных по возрасту и полу представлено наДиаграмме 3.2.1.Как видно из Диаграммы 3.2.1, большинство больных с МКБ были ввозрасте от 40 до 59 лет. Вид выполняемых хирургических вмешательств взависимости от вида хирургического доступа представлен3.2.2.на Диаграмме209Как видно из Диаграммы 3.2.2, в 45 (73,8%) наблюдениях дляхирургическоголечениябольныхсМКБпочекбылиспользованлапароскопический способ, из них 43 (70,5%) больным был выполнентрансперитониальный доступ, и в 2 (3,3%) наблюдениях больным быливыполнены нефрэктомии из ретроперитонеального доступа.Из видовоперативных вмешательств нефрэктомии были выполнены 39 (63,93%)больным, пиелолитотомии – 17 (27,9%) и резекции почки при МКБ – 5 (8,2%)пациентам.
Так, большое количество нефрэктомий связано с тем, что данныйвид оперативных вмешательств выполнялся у больных с отсутствиемфункционирования почки или минимальной перфузией почки не более 20%, счастыми обострениями хронического гнойного пиелонефрита, с исходом впионефроз. Из данных анамнеза было установлено, что 40 (65,6%) больныхранее переносили оперативные вмешательства на почках один раз, 17 (27,9%)больных ранее подвергались операциям по поводу МКБ ≥2 раз, и только 4(6,6%)пациентаранеенеподвергалисьникакимоперативнымвмешательствам.
Все пациенты, поступающие в стационар, были подвергнутыстандартному обследованию в виде выполнения общих анализов крови и210мочи, коагулограммы крови в биохимическом анализе крови, в обязательномпорядке определялись уровни креатинина и мочевины. Так как большинствобольных были прооперированы лапароскопически под общей анестезией,обязательновыполнялосьисследованиефункциивнешнегодыхания(спирометрия) и электрокардиография. Остальные обследования выполнялисьпо показаниям после осмотра врачом-терапевтом и анестезиологом. В 100%наблюдений на этапе перед хирургическим лечением были выполнены УЗИ иМСКТ с контрастированием.Виртуальное планирование и осуществлениеопераций было выполнено у 22 (36,06%) больных.
Из числа этих пациентоввсе виртуальные планирования выполнялись 100% при планированиипиелолитотомий иОСО на почке. У 33 (54,1%) больных конкрементылокализовались справа, у 28 (45,9%) пациентов – слева. КН 3-4 ст. былверифицирован у 48 (78,7%) наблюдений, у остальных 13 (21,3%) больныхбыли диагностированы либо наличие множественных конкрементов, либо КН1-2 ст. Средняя плотность конкрементов в анализируемой группе больныхсоставила 1237,6± 354,6 ед. HU (от 500 до 1913 ед. HU). В 14 (22,9%)наблюдениях больные перед хирургическим лечением имели нефростомы.Результаты хирургического лечения больных с конкрементами почек изоткрытого и лапароскопического доступов представлены в Таблице 3.2.1.211Среднее время лапароскопической пиелолитотомии (ЛП) составило183,2±69,6 минут, при открытом доступе 198,3±75,4 минут.
В 5 (33,3%) из 15наблюдений ЛП проводились с интраоперационным использованием гибкойпиелокаликоскопии для ревизии и полного удаления конкрементов.Проведение такого комбинированного пособия увеличивало время всегооперационногоцикла,нодополнительноеприменениегибкойпиелокаликоскопии позволяло добиться полного удаления конкрементов изЧЛС почки.Сравнение по времени операций из различных доступов непроводилось ввиду малого количества наблюдений (n=2) из открытогодоступа, также не проводилось сравнение для оценки эффективностииспользования 3D планирования как внутри больных с одинаковым доступом,так и внутри группы из-за отсутствия однородности групп анализа.
Присравнении среднего времени оперативных вмешательств при нефрэктомии ирезекции почек меньше всего данный показатель был у пациентов слапароскопическим доступом. По средней величине кровопотери привыполнении различных оперативных вмешательств больным с МКБ почек,также меньше объём кровопотери был при выполнении лапароскопическогодоступа. Самый минимальный объём кровопотери был при ЛП – 133,33 ± 32,7мл, наибольшая величина кровопотери была зафиксирована при открытыхнефрэктомиях 512,4 ± 342,2 мл. Большая величина кровопотери при открытомдоступе объясняется тем, что у этих больных по данным анамнезанеоднократно проводились оперативные вмешательства на почки, т.е. быловыполнено более 1 пособия, при этом одно из пособий выполнялось изоткрытого доступа. Кроме этого в большинстве случаев операциивыполнялись по срочным показаниям с явлениями гнойного пионефроза смассивным инфильтративным процессом окружающих тканей, что испособствовало увеличению объёма кровопотери.
Сравнительный анализ повеличине кровопотери нами не проводился по причинам, указанным в анализевремени оперативного вмешательства.212Хирургическое лечение больных с МКБ почек из открытого илапароскопического доступа в большинстве своём выполнялось нами упациентов по определённым показаниям. По нашему мнению, ЛП должнывыполнятся при наличии КН 3-4 ст., при множественных конкрементах ЧЛС вобъёме до 40 см3 и выше, у пациентов с аномалийными почками, а также приналичии сопутствующей патологии в почках, требующей сочетанногохирургического вмешательства.
Выполнение пиелолитотомии из открытогодоступа, по нашему мнению, не должно выполняться, при необходимостипредпочтение следует отдавать ЛП. Присутствующие в нашем анализе 2наблюдения с выполненной пиелолитотомией из открытого доступа былипроведены в нашей клинике на этапе освоения лапароскопическихвмешательств.При анализе ЛП в 8 (13,1%) наблюдениях были выполненыпациентам с аномалийными почками, из них самой частой формой аномалийбыла подковообразная почка - аномалия расположения и формы поклассификации аномалий развития почек от 1978 г.
(Трапезникова М.Ф.,Бухаркин Б.В.) и исправленной в 1987 г. (Н.А. Лопаткиным, А.В. Люлько) [34;50]. У 2 (3,3%) больных были аномалии в виде дистопий почек. Согласномировым данным, аномалия почек в виде подковообразной почки встречаетсясреди населения с частотой 0,25% [99; 390; 429]. В настоящее время влитературе имеется большое число публикаций о значительно большейзаболеваемости МКБ на фоне подковообразной почки и различных видовдистопий. НаличиеМКБ при данных аномалиях почки присутствует счастотой от 16% до 60% [117; 141; 286; 347; 350; 390; 424]. Основныеэтиологические причины развития конкрементов при данных аномалияхсвязаны с нарушением оттока мочи и инфекциями мочевых путей. Застоймочи в аномалийных почках возникает в результате непроходимостилоханочно-мочеточникового сегмента, рефлюкса и задержки опорожнениявторичных аномально ориентированных чашечек [350].
У большинствапациентовклиническиепроявленияМКБвподковообразнойпочкеначинаются при образовании КН 3-4 ст., или при образовании множества213конкрементов в ЧЛС обеих половин подковообразной почки. При обращенииданных больных за помощью у врача-уролога зачастую возникают трудностив определении тактики хирургического лечения по нескольким вопросам:1. Вид хирургического доступа для удаления конкрементов.2. Объём хирургического вмешательства.3. Определение приоритетной стороны оперативного лечения больногопри двухстороннем процессе.4. Необходимость применения и/или использования комбинированногоподхода.Для решения данных задач в нашей клинике нами используетсяметодика 3D планирования и виртуального осуществления операций.
Длянаглядности приводим клинический пример 3D планирования у больного сМКБ подковообразной почки:Больной Б., 60 лет, и/б №2696, поступил в клинику урологии ПервогоМГМУ им. И. М. Сеченова 22.01.2013 года с диагнозом при поступлении: мкб,коралловидный камень левой половины подковообразной почки, киста правойполовины подковообразной почки.Из анамнеза установлено, что больной на протяжении последнего годаотмечает появление болей в поясничной области, месяц назад при УЗИ былвыявлен коралловидный камень левой половины подковообразной почки.По данным УЗИ выявлено наличие конкремента левой половиныподковообразной почки и кисты паренхимы правой половины подковообразнойпочки (Рисунок 3.2.4).214По данным МСКТ с контрастированием: подковообразная почка счеткими контурами.
В нижнем сегменте правой половины подковообразнойпочки определяется киста диаметром 6 мм. Отмечается неполное удвоениелевой половины подковообразной почки. В нижней чашечке левой половиныподковообразной почки определяется микролит размером 2 мм. В лоханкелевой половины подковообразной почки определяется конкремент размером17х11х13 мм, плотностью около 1434 ед. НU.
Чашечно-лоханочная системаправой половины подковообразной почки не расширена. Чашечки левойполовины подковообразной почки до 16 мм. Накопление и выведениеконтрастного препарата паренхимой почек своевременное, симметричное, вотсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполненыконтрастным препаратом. Мочеточники нормального диаметра на всемпротяжении. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Аорта, нижняя полаявена не изменены.На основании выполненной МСКТ с контрастированием осуществлено3D планирование операции: камень лоханки левой половины подковообразнойпочки объемом 1,4 см3 с средней плотностью 596 ед.
HU. и максимальнойплотностью в центральной части конкремента до 1658 ед. НU. По объемуконкремент занимает всю внутрипочечную лоханку. На момент исследования215определены также два конкремента размером до 0,1 см в верхней и нижнейгруппах чашечек левой половины подковообразной почки (мигрирующие?)(Рисунок 3.2.5-3.2.6.).В артериальную фазу определены две артерии (один ствол основной иодин дополнительный) к правой половине подковообразной почки; определенытри ствола к левой половине подковообразной почки (один основной и двадополнительных); определена артерия перешейка, идущая из областибифуркации аорты.В венозную фазу установлено, что имеются до четырех венозныхстволов, дренирующих правую половину подковообразной почки, а также двавенозных ствола от левой половины подковообразной почки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
