Диссертация (1139547), страница 25
Текст из файла (страница 25)
При сравнении попараметрам общей и безрецидивной выживаемости в течении 5 и 10 лет небыло выявлено статически значимой разницы [282]. Достаточно интересноеисследование было выполнено Chen с соавт. (2012), в своей работе дляопределения тактики хирургического лечения больных с ПКР размером> 4см,авторы провели морфологическое исследование удаленных почек послевыполненной радикальной нефрэктомии у 87 больных с ПКР стадии Т1 b и 92больных с опухолью Т1 а . Морфологи оценивали три основных параметра:наличие псевдокапсулы опухоли, наличие инвазии в паренхиму почки,наличие сателитного поражения паренхимы почки.
Было установлено, чтопсевдокапсула опухоли была выявлена у 82% больных с ПКР стадии Т1 а , пристадии Т1 b капсула определялась у 62% больных. Эктарокапсулярноераспространение опухоли было у 25% больных с опухолями до 4 см и 36%183больных с опухолями > 4 см, при этом максимальное расстояниераспространения опухоли за пределы капсулы равнялось максимально 3 мм, всреднем 0,8-1,4 мм. Мультицентровое расположение опухоли с одинаковойчастотой встречалось у больных со стадией Т1 а и Т1 b , но расстояние отосновного узла до дополнительного образования было от 3,2 мм до 15,7 мм,при этом диаметр сателитного опухолевого узла был в среднем равен 2,2 ± 0,4мм.
После анализа полученных данных авторы сделали заключение, что привыполнении ОСО необходимый запас здоровой паренхимы опухоли надобразованием должен быть равен 4 мм, при невозможности создания данногозапаса паренхимы почки больным необходимо выполнять радикальнуюнефрэктомию [111]. В другом морфологическом исследовании Azhar с соавт.(2015) была проведена оценка псевдокапсулы у 123 больных с ПКР послевыполнения ОСО, при этом её толщина, в среднем, равнялась 0,6 мм, даннаяструктура опухоли присутствовала в 82% наблюдений.
Инвазия опухоли впсевдокапсулу выявлялась в 28% случаев у пациентов со стадией опухоли Т1 а ,в общем инвазия была у 43% больных. При этом у всех больных былотрицательныйхирургическийкрай.Наличиеинвазииопухоливпсевдокапсулу статистически не коррелировалось с размерами образований,степенью аплазии и наличием некроза в тканях опухоли.
При динамическомнаблюдении авторы отметили отсутствие рецидивов ПКР. Полученныерезультаты авторы связывают с наличием сдавления опухолью окружающейпаренхимы почки и тем, что в прилегающей паренхиме имеется воспаление,которое постепенно приводит к развитию нефросклероза и фиброзапаренхимы почки, тем самым препятствуя распространению опухолевойткани в глубину и предотвращая развитие местных рецидивов [73].В своей работе для определения ширины здоровой паренхимы почки и,тем самым, вида предстоящей резекции опухоли мы используем 3Dпланирование ЛРП. При виртуальном планировании нами прорабатываютсяразличные варианты, при этом определяется основной вопрос планированияоперативного вмешательства на почки, определение резектабельности184опухоли.
В дальнейшем при анализе вариантов резекций подбирается вариантвыполнения резекции почки с соблюдением, как радикальности предстоящегопособия, так и возможности максимального сохранения функционирующейпаренхимы почки.Приводим клиническое наблюдение:Пациент А. 57 лет, история болезни №19841, поступил в клиникуурологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09.04.2015 года с диагнозом припоступлении: опухоль правой почки cТ1а, N0, M0.При поступлении в клинику жалоб не предъявлял. Из анамнезаустановлено, что в поликлинике по месту жительства при УЗИ выявленообразование в правой почке.По данным УЗИ: правая почка: размером 11,5х6,1 см, с чёткимнеровным контуром, паренхима толщиной 1,8 см.
Дилатации ЧЛС нет.Подвижность нормальная. Между средним и верхним сегментом, выступаязаконтурпочки,определяетсяокруглоеизоэхогенноеобразованиедиаметром 37 мм.Левая почка: размером 12х5,5 см, с чётким ровным контуром,паренхима толщиной 1,9 см. Дилатации ЧЛС нет. Подвижность в пределахнормы. Патологических образований нет.Мочевойпузырь:счётким,ровнымконтуром,содержимоеанэхогенное, однородное.
Патологических образований нет.Предстательная железа не вдаётся в просвет мочевого пузыря,объёмом 17 см3. Семенные пузырьки однородные, не расширены (Рисунки3.1.82 -3.1.83).185По данным МСКТ с контрастированием: надпочечники расположеныобычно, не увеличены. Накопление контрастного вещества надпочечникамиравномерное.Левая почка расположена типично.
Паренхима не истончена,структура однородная. В паренхиме средней трети киста максимальнымразмером 13 мм. Артерия представлена одним стволом. ЧЛС не расширена.Правая почка расположена типично. Паренхима неоднородная за счётизоденсного (34 ед. HU) образования в верхнем полюсе по задней поверхности.Образование выступает за контур почки, интенсивно накапливаетконтрастный препарат (в позднюю артериальную фазу 151 ед. HU),структура его неоднородная, с кистозным компонентом.
Размер 31х33х30мм. Артерия представлена 2 стволами. ЧЛС не расширена.Дефектов наполнения почечных вен и нижней полой вены нет.паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Лимфоузлы не увеличены.Костно-деструктивных изменений нет (Рисунки 3.1.84 -3.1.85).На основе данных МСКТ с контрастированием было выполненопостроение виртуального образа патологического процесса в почке.186При 3D-планировании и виртуальном осуществлении операции: праваяпочка расположена в своём физиологическом положении. Артериальноекровоснабжение почки представлено тремя стволами почечной артерии.Глубоко в воротах почки артерии делятся на сегментарные артерии.Почечная вена представлена двумя стволами. Дополнительных поясничныхвен по данным построения не прослеживается.
Данных о тромбозе почечныхвен не получено. Строение ЧЛС без особенностей конкрементов нет. Опухольпочки расположена по задней поверхности среднего сегмента почки, размер31х33х30 мм, на 50% опухоль располагается экстрапаренхиматозно, опухольне проникает в синус почки. Опухоль кровоснабжается, в основном, из 2артерий, питающих заднюю поверхность почки. При выполнении резекциипотребуется создание тепловой ишемии с перекрытием этих двух артерий,которые питают заднюю поверхность почки.По данным нефрометрия«RENAL» 7р, «PADUA» 9, «С-index» 1,6.
Опухоль резектабельна. Вариантвыполнения резекции почки по типу атипичной резекции или энуклеорезекции.При выполнении резекции возможно вскрытие чашечек верхней группы, в днерезекции расположены ветви сегментарных артерий и вен, которые,возможно, могут быть повреждены при резекции или при ушивании раны187почки. Операции возможно проводить из лапароскопического доступа(Рисунки 3.1.86 - 3.1.89).Больномуэнуклеорезекциябылавыполненаправойпочки,лапароскопическаяоперацияатипичнаяпроизведенаизтрансперитонеального доступа. Время операции 140 минут, варианттепловой ишемии —перекрытие основных почечных артерий, время188тепловой ишемии 18 минут, величина кровопотери 100 мл.
С цельюокончательного гемостаза при выполнении резекции артерии, питающиеопухоль, отдельно клипированы металлическими клипсами, рана почки ушитадвухрядным швом при помощи нити «V-loc» с укреплением последней напаренхиме почки при помощи клипс «Absoloc» (Рисунки 3.1.90 - 3.1.91).На Рисунках 3.1.92-3.1.93 представлен макропрепарат удаленнойопухоли размером 33х32 мм, на разрезе опухоль имеет хорошо выраженнуюпсевдокапсулу, опухоль желтого цвета с единичными кистами.189Поданнымгистологическогозаключения№2857/24651-52(2):почечноклеточный рак светлоклеточный вариант, умеренной степенидифференцировки, отрицательный хирургический край (Рисунок 3.1.94).Послеоперационный период протекал гладко, 16.04.2015 года больной вудовлетворительномсостояниивыписандомойсрекомендациейамбулаторного наблюдения у онкоуролога по месту жительства. При срокенаблюдения 25 месяцев данных о рецидиве опухоли нет.В данном клиническом наблюдении были продемонстрированыпреимущества 3D виртуального планирования, на основании которых былвыбран оптимальный вариант выполнения резекции у пациента с максимальновозможным сохранением почечной паренхимы.В нашем исследовании медиана наблюдения за 37 пациентами сдоброкачественными образованиями почки после ЛРП составиламесяца.19,2±8,7Ни у одного из данных больных рецидивов заболевания неустановлено.
У 277 пациентов с ПКР после ЛРП при медиане наблюдения21,6± 16,5месяца, рецидивы заболевания были выявлены у 3 (1,1%) пациентовс ПКР после выполненных ЛРП, в среднем, через 6 месяцев после190оперативноговмешательства.Рецидивыбыливерифицированыприпроведении контрольной МСКТ с контрастированием.По данным мировой литературы, рецидивы ПКР после выполнения ОСОвозникают от 0 до 10,6% случаев [241; 298; 346; 420]. Наибольший анализ вмире по рецидивам ПКР после ОСО был выполнен в работе Bernhard с соавт.(2010) при наблюдении в течении от 7до 252 месяцев 806 больных, рецидивопухоли развился у 26 (3,2%) пациентов [90]. В России самая большая работапо анализу развития рецидивов ПКР после ОСО была выполнена в институтеонкологии им Н.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
