Диссертация (1139547), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Также больным молодоговозраста с выявлением ПКР необходимо рекомендовать выполнениегенетической диагностики для выявления наследственных форм течения ПКРв послеоперационном периоде, что также несомненно может улучшитьпрогноз течения ПКР для пациентов до 40 лет [127].Выполнение ЛРП при ПКР относится к категории сложныхоперативных вмешательств. Наш анализ был бы неполным без проведенияданных по интраоперационным и послеоперационным осложнениям в ходепроведения ЛРП у больных с ПКР в исследуемой группе.В мире на сегодняшний день имеется большой опыт выполнения ЛРПпри ПКР, в связи с этим имеется ряд исследований по проблеме, какинтраоперационных,такипослеоперационныхосложненийприиспользовании видеоэндоскопических вмешательств [87; 142; 143; 213; 427].Частота развития осложнений при проведении ЛРП по поводу ПКР по данныммировых авторов составляет от 14,1% до 26,7% [18; 144; 214; 354; 396].160В нашем исследовании интраоперационные осложнения развились у 8(2,54%) больных, которым были выполнены ЛРП, в группе больных общегоанализа с 3D у 3 (1,4%) больных и у 5 (4,8%) пациентов без 3D (Таблица3.1.35).Послеоперационные осложнения оценивались по классификациихирургическихосложнений«Clavien-Dindo»(Приложение5).Послеоперационные осложнения имели место у 31 (9,8%) больного, в томчисле хирургические - у 12 (3,8%).
Осложнения второй степени тяжестиразвились у 16 (5,1%), третьей степени тяжести у 12 (3,8%), 4 степени тяжестиу 1 (0,3%) пациента. Частота и структура осложнений не зависели отприменения 3D планирования в общей группе сравнения больных(р>0,05)(Таблица 3.1.35). Интраоперационно кровотечение из зоны резекции былоотмечено у 2 больных в группе без 3D планирования. В данных наблюденияхпотребовалась конверсия ЛРП в открытое пособие, у одного больного былавыполнена открытая радикальная нефрэктомия, а у другого пациентаконверсия на ручную ассистенцию, было выполнено дополнительноепрошивания зоны резекции, и был достигнут стойкий гемостаз.
Повреждение161диафрагмы было у 2 (0,6%) больных по одному наблюдению из каждойгруппы, ранение диафрагмы было выявлено во время операции. Послеобнаружения рана диафрагмы ушивалась, для устранения пневмотораксавыполнялись дренирование плевральной полости или пункция с удалениемсвободного воздуха. Травма диафрагмы была отмечена при выполненииопераций справа. Причиной травмы является необходимость при некоторыхоперациях тракции правой доли печени при помощи зажима, которыйфиксируетсякдиафрагме.Пригрубыхманипуляцияхсданнымлапароскопическим инструментом и происходит повреждение диафрагмы.Чаще данные повреждения происходят у пожилых людей и ослабленныхбольных.
Для предотвращения данных травм требуется соблюдение техникипроведения операции.Травма мочеточника была в 1 (0,3%) наблюдении. В группе больных с3Dбылапроведенаоднаконверсияизретроперитониальноговтрансперитонеальный доступ, так как во время операции возникли сложностис выделением опухоли, расположенной высоко в области верхнего сегменталевой почки.Основными хирургическими осложнениями в послеоперационномпериоде были кровотечения различной степени тяжести, в соответствии с этими была применена та или иная хирургическая тактика для устраненияосложнений. Сроки возникновения кровотечений были разными - отнескольких часов до 21 суток послеоперационного периода.У 3 (0,9%)больных кровотечения возникли в первые часы после операций.
Принаблюдении было отмечено обильное отделение крови по дренажу, чтопотребовало у 2 (0,6%) больных проведение открытого оперативноговмешательства с выполнением нефрэктомии, у 1 (0,3%) пациентки былапроведена релапароскопия через 4 часа после операции, кровотечение былокупировано прошиванием зоны выполненной резекции и биполярнойкоагуляцией кровоточащих мелких сосудов. В 9 (2,8%) наблюденияхкровотечения были выявлены по наличию гематурии различной степени162интенсивности - от появления окрашивания мочи кровью до развитиятампонады мочевого пузыря. У 5 (1,6%) больных проводимая консервативнаягемостатическая терапия была успешна, кровотечения были остановлены. В 2(0,3%)наблюденияхпомимоконсервативнойтерапиипотребоваласьустановка катетер-стента для дренирования мочевых путей ввиду нарушенияоттока мочи из-за сгустков в лоханке и по ходу мочеточника.
У 2 (0,3%)больных была проведена суперселективная эмболизации сосудов почки, приэтом у одного больного были выполнены 2 эмболизации с временнымпромежутком в 5 суток, кровотечение было остановлено. В 2 (0,6%)наблюдениях отмечались явления лимфореи, что потребовало длительногостояния дренажей, а также перевод больных на парентеральное питание.Оперативные вмешательства у этих пациентов проводились слева, дренажибыли удалены у одного пациента на 7 сутки, у второго - на 9 суткипослеоперационного периода. В 1 (0,3%) наблюдении, в связи с обильнымотделением мочи по дренажу, потребовалась установка катетер-стента подрентгенологическим контролем, после чего в течении суток отделяемого подренажу не было, дренажная трубка удалена из брюшной полости, катетерстент был удален через 28 суток после операции.
Для установления причиныобильного выделения по дренажу нами применяется биохимическоеисследование данной жидкости. В 1 (0,3%) наблюдении на 21 сутки послеоперации пациент обратился в клинику с явлениями гипертермии, при КТ сконтрастированием было установлено наличие большой уриномы. С цельюлечения больного было выполнено дренирование скопления мочи под УЗИконтролемиустановкакатетер-стентавмочевыепутиподрентгенологическим контролем.Осложнения, при которых применялось консервативное лечение,зарегистрированы у 16 (5,0%) больных, у 1 (0,3%) - ОНМК, тромбоз глубокихвен н/конечностей - у 2 (0,6%), пневмонии – 3 (0,9%), у – 10 (3,18%) больныханемии различной степени тяжести.163Летальные исходы были у 2 (0,6%) больных, по одному больному изкаждой группы анализа.
В одном наблюдении летальный исход наступил убольного после выполненной операции из ретроперитонеального доступа,через 4 часа после перевода больного в отделение реанимации и интенсивнойтерапии было отмечено обильное выделение крови по установленномудренажу, применяемые консервативные мероприятия были не эффективны,через 8 часов от момента первого пособия больной был взят в операционную,была выполнена радикальная нефрэктомия. Соматический статус больногобылотягощенпослеоперационномзаболеваниямипериодесердечно-сосудистойприсоединилисьявлениясистемы.Вполиорганнойнедостаточности, и на 5 сутки после операции была констатирована смерть.В другом наблюдении больному также выполнялась операция изретроперитонеального доступа, больной был выписан в удовлетворительномсостоянии, по УЗИ при выписке данных о наличии гематомы в областиоперативного вмешательства не было.
На 21 сутки после операции былоотмечено наличие гематомы в забрюшинном пространстве, больномупроводилась консервативная терапия, на фоне которой гематома неувеличивалась, больной был выписан из клиник с рекомендацией наблюденияу уролога по месту жительства.
Через 7 месяцев после операции приконтрольном обследовании в клинике было установлено наличие массивнойорганизовавшейся гематомы в забрюшинном пространстве и вторичноесморщивание почки. Больному была выполнена лапароскопическая операцияпо удалению гематомы с почкой единым блоком, интраоперационно из-затехнических сложностей была произведена конверсия в открытый доступ.Ранний послеоперационный период осложнился развитием полиорганнойнедостаточности, и на 15 сутки была констатирована смерть больного.Кроме сравнения результатов выполнения ЛРП в общей группе намибыло проанализировано развитие осложнений в группе парного анализабольных (Таблица 3.1.36).164У больных с выполненным 3D планированием при сравнении в группепарного анализа были выявлены статистически значимые различия в развитииинтраоперационных осложнений, если в группе парного анализа с 3Dпланированием не было интраоперационных осложнений, то в группе без 3Dбыло 4 (7,6%) наблюдения (р <0,05).
Послеоперационные осложнениявозникли у 1(1,9%) больного второй степени сложности в группе парногоанализа с 3D планированием, тогда как в группе парного анализа без 3D было3 (5,7%) больных с осложнениями третьей степени. Для устранения этихосложнений потребовалось выполнение оперативных вмешательств, чтотакже может говорить о преимуществах использования 3D планирования убольных в лечении ПКР.На основании данных наблюдения 314 пациентов ПКР с проведеннойЛРПбылавыполненаоценкавозможностииспользованияметодоводнофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализазначения индексов («С-index», «PADUA», «RENAL»), как статистическизначимых предикторов в отношении длительности ишемии, времениоперации, объема кровопотери, послеоперационных осложнений.165Результаты оценки прогностической значимости изучаемых индексовдля определения длительности ишемии во время ЛРП представлены в Таблице3.1.37.При проведении однофакторного анализа все три индекса показали своюстатистическую значимость для прогнозирования длительности ишемии приЛРП.
В процедуре многофакторной логистической регрессии статистическуюзначимость показывает только индекс «RENAL» (р=0,049).При проведении ROC-анализа все три индекса являются статистическизначимыми для времени ишемии вовремя ЛРП (Диаграмма 3.1.11).166Для индексов «PADUA» и «RENAL» показатель AUС был характернымдля среднего уровня качества прогностической модели, соответственно 0,626(ДИ 95% 0,549-0,703), р=0,002 и 0,619 (ДИ 95% 0,541-0,696), р=0,003 (Таблица3.1.38).167При однофакторном анализе зависимости прогнозирования объемакровопотери во время ЛРП от значений трех индексов каждый из них являлсястатистическизначимымпредиктором.Вмногофакторноманализеединственно значимым предиктором выступал индекс «RENAL» (р=0,028)(Таблица 3.1.39).При проведении ROC-анализа показатель площади под кривой былстатистически значим только для индексов «PADUA» и «RENAL».
При этомнаибольшеезначенияимелпоказательАUC,характеризующийпрогностическую значимость «RENAL» 0,651 (ДИ 95% 0,565-0,737), р=0,001,которая соответствовала среднему уровню качества прогностической модели(Диаграмма 3.1.12, Таблица 3.1.40).168Наихудшую прогностическую значимость демонстрируют исследуемыеиндексы для времени длительности операции при ЛРП. При однофакторноманализе только «С-index» и индекс «RENAL» можно оценить, какстатистически значимые предикторы времени оперативного вмешательства. В169многофакторном анализе ни один из индексов не показал себя статистическизначимым предиктором в отношении длительности ЛРП (Таблица 3.1.41).ROC-анализ показывает невысокую прогностическую ценность трехизучаемых индексов для предсказания длительности ЛРП (Диаграмма 3.1.13,Таблица 3.1.42).170Ни одна из моделей не соответствовала удовлетворительной оценкепрогностической значимости по величине показателя AUC.
При этом толькопрогностическая модель, использующая индекс «RENAL», имела оценкуплощади под кривой на границе статистической значимости (р=0,05).На основании данных наблюдения тех же пациентов, проведеноднофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализзначимоститрехизучаемыхиндексовпослеоперационных осложнений (Таблица 3.1.43).дляпрогнозирования171При однофакторном анализе прогнозирования послеоперационныхосложнений после ЛРП статистическая значимость была отмечена только дляиндексов «PADUA» (р=0,019) и «RENAL» (р=0,004). В многофакторноманализеединственнымстатистическизначимымпредикторомпослеоперационных осложнений являлся индекс «RENAL» (р=0,046). ROCанализ показал, что наибольшую площадь под кривой имеет логистическаямодель,использующаявкачествепредикторапослеоперационныхосложнений индекс «RENAL» - 0,636 (ДИ 95% 0,530-0,742), р=0,013.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
