Диссертация (1139547), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Но не менее важным фактором было получение различий впроведении резекций без ишемии почки, в группе с 3D пациентов было 9(17%), что значительно больше, чем в группе без 3D - 2 (3,8%) больных.Для определения прогностической значимости в исследовании поданным наблюдения 106 пациентов, разделенных на основании использованияметодики3DпланированияЛРПна2группыпо53человека,стратифицированных по полу, возрасту и стадии опухолевого процесса, былипостроеныоднофакторныерегрессионныемодели,отражающиепредиктивное значение использования методики 3D-моделирования привыполнении операции резекции почки (Таблица.
3.1.24).136В качестве прогнозируемых показателей рассматривались: объемкровопотери во время операции более 100 мл, общая длительностьоперативного вмешательства более 120 мин, длительность ишемии почкиболее 20 мин. Отмечается статистическая значимость использования 3Dпланирования, как прогностического фактора снижения кровопотери менее100 мл (общий процент корректных предсказаний – 64,2%), сокращенияобъема операции менее 2 ч (60,4% корректных предсказаний) и уменьшениядлительности ишемии менее 20 минут (83% корректных предсказаний).Подводя промежуточный итог, нами было выявлено статистическизначительное преимущество при парном анализе у больных с 3Dпланированием и осуществления операции, по основным показателям,влияющим на функциональное состояние почки после выполненной ЛРП поповоду ПКР.С целью оценки функциональных результатов, выполняемых ОСО всембольным в анализируемой группе с ЛРП, были проведены исследования поопределению уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в различныеинтервалы времени перед операцией и в различные временные интервалыпосле операции.
Расчёт уровня СКФ производился по универсальнымкалькуляторам онлайн по формуле Кокрофту-Голту [116; 247].Основные временные точки определения СКФ:1. Перед выполнением операции на амбулаторном этапе, но не более чем14 суток.2. Через 24 часа после ЛРП.3. Через 6 месяцев после пособия.4. Через 12 месяцев после операции.Выбор последних временных промежутков был сделан на основаниитого, что 6 и 12 месяцев - основные периоды времени контрольногообследования пациентов с ПКР после ОСО [9; 103; 254]. Ориентироваться науровень креатинина сыворотки крови с целью определения функциональногосостоянияпочекнельзя,таккаксогласнопроведённыммировым137исследованиям было установлено, что у 25% людей перед выполнениемопераций по поводу ПКР при нормальном уровне креатинина и наличии двухфункционирующих почек уровень СКФ был равен <60 мл/мин на 1,73 м2 , чтосоответствует хронической болезни почек (ХБП) стадии 3 [193; 235]. Среднийуровень СКФ у 314 пациентов перед ЛРП с ПКР составил 83,54±18,74 мл/минна 1,73 м2.
Пациентов с нормальными показателями СКФ (≥90 мл/мин на1,73м2) было 122 (38,9%), при этом у данных пациентов не было явленийпротеинурии. Больные с лёгким снижением уровня СКФ (60-89 мл/мин на 1,73м2) перед ЛРП составили основную часть в анализируемой группе -157 (50%),данные две категории пациентов можно считать по функциональномусостоянию почек условно здоровыми больными.Наблюдений с уровнем ХБП 3-4ст. перед ЛРП (СКФ 59-15 мл/мин на1,73 м2) было зафиксировано 35 (11,2%), данная категория больных имеланарушения функционального состояния почек.
При проведении сравнениямежду группами общего анализа больных с 3D планированием операций и безнего не было установлено значимых статистических различий (р=0,12)(Таблица 3.1.25).138Многие из исследователей в настоящее время придают большоезначение уровню СКФ перед выполнением оперативного вмешательства,очень часто уровень СКФ называют «quality factor» - фактор качества,показатель, который отражает почечную функцию, её исходное состояние, ккоторому после выполнения ОСО с соблюдением пределов допустимоговремени тепловой ишемии и максимально возможного сохранения объёмафункционирующих нефронов должна вернуться почка [104; 238].
Вфункциональном плане у пациентов с наличием двух почек определениефункции почки, подвергнутой ОСО, очень сложно, так как почка, неподвергнутая оперативному вмешательству, берёт на себя функциональныеобязанности по обеспечению гомеостаза. Казалось бы, в данной ситуациибольные с единственной почкой могли бы стать идеальной моделью, накоторой можно было бы исследовать функциональные изменения почки послеОСО.
Но результаты проведенных мировых исследований говорят обобратном: зачастую резервные возможности единственной почки послеишемического воздействия превосходят возможности двух почек и не могутбыть использованы для тактических подходов лечения больных с двумяпочками [70; 200]. В нашей исследуемой группе (n= 314) пациентов с ПКР иЛРП наблюдения с единственной почкой не были включены для корректностипроводимого анализа. Второй точкой определения уровня СКФ стало времячерез 24 часа после выполнения ЛРП (Таблица 3.1.26).139Через 24 часа после выполнения ЛРП по поводу ПКР и расчёта СКФ из314 наблюдений уменьшилось количество пациентов с уровнем СКФ (≥90мл/мин на 1,73 м2) в сравнении с данными до оперативного вмешательства с122 (38,9%) до 48 (15,3%) больных. При этом увеличилась численностьпациентов с уровнем СКФ (30-89 мл/мин на 1,73 м2), неизменным количествобольных осталось с уровнем СКФ (45-59 мл/мин на 1,73 м2).
Полученныеизменения говорят о том, что проведённые ОСО оказали воздействие нафункциональное состояние почек. Через 24 часа уровень СКФ определили дваосновных момента - количество и качество остающейся паренхимы почкипосле ЛРП по поводу ПКР. Также немаловажным был и фактор изначальногофункционального состояния почек перед выполнением операций. Несмотря нато, что нами не было выполнено разделение больных на группы по временитепловой ишемии, видам окончания операции и начального функциональногосостояния почечной паренхимы, при сравнении между группами с 3Dпланированием операций и без него, статистически достоверное различиебыло установлено по количеству больных с уровнем СКФ (45-59 мл/мин на1,73 м2), пациентов в группе с 3D 58 (27,6%) было больше чем в группе без 3D16 (15,4%) (р>0,05). Такое различие было связано с тем, что в группе с 3Dпланированием операций статистически значимо больше пациентов со140стадией T1 b (р=0,010), временем тепловой ишемии > 20 минут (р=0,044), сосложными опухолями на основании прогностических шкал нефрометрии«PADUA» более 10 баллов (р=0,020), «RENAL» 7-9 баллов (р=0,003), а такжебольшебольныхотрицательноессопутствующимивоздействиеназаболеваниями,функциональноеоказывающимисостояниепочечнойпаренхимы, больных с наличием гипертонической болезнью (р=0,039).
Всё этонаглядно подтверждает, что функция почек после ОСО зависит от количестваи качества остающейся паренхимы почки. Третьей точкой контроля уровняСКФ стал временной промежуток через 6 месяцев от момента ЛРП (Таблица3.1.27).При анализе полученных данных было установлено, что у пациентов поуровню СКФ через 6 месяцев после ЛРП произошло восстановлениефункционального состояния почечной паренхимы, но оно не достиглопараметров перед операцией.
В мире проводились исследования, в которыхбыла дана оценка времени, необходимого для восстановления функции почкив зависимости от времени тепловой ишемии [297].Согласно исследованию Novick, функция почки восстанавливается втечении нескольких часов при ишемии до 20 минут, при ишемии 30 минут -141несколько суток, при ишемии до 60 минут - несколько недель. Тепловаяишемия - лишь один из факторов, от которого зависит функция почки послеОСО, также на функцию почки оказывают влияние сопутствующиезаболевания пациента, которые были выявлены до выполнения операции и,конечно же, фактор времени после проведения оперативного вмешательства[236]. В исследовании Lane с соавт.
(2013) был проведён анализфункциональных результатов хирургического лечения 4180 больных с ПКР за10 лет, 28% больных были прооперированы с уровнем СКФ <60 мл/мин/1,73м2. После операции у 22% пациентов СКФ снизилась до уровня <60мл/мин/1,73 м2. Средняя скорость потери функции почки равнялась 23%, приэтом 13% потери отмечается в первые 90 дней после операции, в последующемкаждый год функция почек теряется на 3,5% для больных с нормальнымипоказателями СКФ перед операцией. Для пациентов с ХБП (СКФ < 60мл/мин/1,73 м2) перед операцией ухудшение функции почки составляет 4,7%в год, для больных, у которых развитие ХБП было связано с операцией, спадфункции почки равняется 0,7%. Если функция почки падает в год более чемна 4%, уровень смертности увеличивается на 43% [236].Однимизфакторов,приводящихкуменьшениюобъёмафункционирующей паренхимы почки, также относится вариант завершенияОСО с наложением швов на рану для создания окончательного гемостаза. Вмире проводился ряд исследований, где были оценены функциональныерезультаты ЛРП без наложения швов на паренхиму почки и с наложениемшвов [185; 267; 358; 372; 374].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
