Диссертация (1139547), страница 15
Текст из файла (страница 15)
И наоборот, в группе без 3D состадией Т1 а было 73 (70,2%) больных, а в группе с 3D -123 (58,6%) пациентов(р <0,05). В исследуемой группе с ЛРП все больные были со стадией N o , M o .Самымраспространённымсопутствующимзаболеваниембылагипертоническая болезнь, данная нозология была выявлена у 103 (32,8%)больных. При проведении анализа были отражены основные интеркуррентныезаболевания,которыевлияютнафункциональноесостояниепочек:гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), мочекаменная болезнь(МКБ). У некоторых пациентов были сочетанные данные заболеваний в108различном виде, к более частым сочетаниям по мере убывания были отнесеныследующие: ГБ+СД 29 (9,23%) больных, ГБ+МКБ 12 (3,8%) больных,ГБ+СД+МКБ 4 (1,3%) больных (Таблица 3.1.20).Такое выделение функционально значимых интеркуррентных болезнейбыло проведено в связи с тем, что больные, поступающие для хирургическоголечения с данными видами болезней, уже имеют снижение функции почек иимеют повышенный риск развития хронической болезни почек ≥3 стадии,данный факт подтверждается и рядом мировых исследователей [193; 203; 235;285].В исследуемой группе всем 314 больным были выполнены ЛРП двумяосновнымивариантамидоступа.Наначальномэтапеосвоениялапароскопических операций в клинике выполнялись пособия с ручнойассистенцией,такихпациентоввисследованиибыло5(1,6%).Трансперитонеальным доступом прооперированы 265 (84,4%) больных,ретроперитонеальным – 49 (15,6%) больных (Таблица 3.1.21).109Выбор варианта доступа основывался на мнении оперирующего хирургаи анатомических особенностях локализации опухоли.
Также для принятиярешений в хирургической тактике учитывались данные выполненноговиртуального планирования и осуществления операции. В клинике приосвоенииметодикиЛРПнаначальномэтапеоперацииизретроперитонеального доступа выполнялись больным с расположениемопухоли по задней поверхности в области нижнего и среднего сегмента стадииТ1 а без глубокой инвазии в паренхиму почки.
При накоплении опытавыполнения операций из ретроперитонеального доступа стало возможнымвыполнение операций у больных со стадией процесса Т1 b и локализаций повсей задней поверхности и боковой поверхности почки. Также привыполнении операции из данного доступа всегда возможна конверсия втрансперитонеальный доступ, в данном исследовании такие ситуации неучитывались.Резюмируя опыт клиники в выполнении ЛРП, хотелось бы отметитьклинические ситуации, при которых менее предпочтительно выполнять ЛРПиз ретроперитонеального доступа: в стадии процесса Т1 b -Т2 с локализацией вобласти верхнего полюса опухоли в области ворот почки, опухоли по передней110поверхности почки.
Данное мнение согласуется и с данными мировыхисследователей [292; 421]. Симультанные пособия были выполнены 14 (4,5%)больным,самойчастойсочетаннойоперациейбыловыполнениехолецистэктомии при наличии желчекаменной болезни у 6 (1,9%) больных.Объём ЛРП во всех наблюдениях состоял из удаления части паренхимы почкис опухолью и прилежащей паранефральной клетчатки в пределах визуальнонеизмененных тканей.СреднеевремяпродолжительностиоперацийЛРПсоставило140,15±55,8 мин.
При сравнении в группах исследования с 3D - 141,9±58,7мин., и в группе без 3D - 138,4±52,9 мин, различия статистически были незначимыми (Таблица 3.1.21).При анализе было сделано разделение временных промежутковвыполнения операций на два составных временных отрезка до 120 минут иболее 120 минут. Данное разделение по времени, затраченному на выполнениеопераций, было установлено в связи с опытом клиники по выполнению ЛРП,кроме того имеются ряд мировых исследований, в которых рассматриваетсявлияние продолжительности ЛРП на величину кровопотери и развитиеинтраоперационных осложнений [87; 88; 161].Средняя величина кровопотери при выполнении ЛРП составила291,95±196,5 мл, при сравнении в группах статистически значимого различияне было установлено (Таблица 3.1.21).Важным критерием оценки эффективности, выполненной ОСО,является функциональное состояние оперированной почки [238; 267; 402].При определении факторов, влияющих на функцию почки после резекции,необходимо выделить несколько основных моментов.
Во-первых, на функциюпочки после проведенной резекции влияет изначальное функциональноесостояние почки. Как было сказано выше, имеется ряд соматическихзаболеваний, которые отрицательно влияют на функциональные возможностипочки [193; 203; 235]. Во-вторых, на функцию почки влияют факторы,напрямую связанные с проведением ОСО. Почки являются хорошо111кровоснабжаемыми органами, при этом до пятой части сердечного выбросапроходит через них. Для достижения лучшей визуализации областивыполняемой резекции с целью радикальности выполняемой операции,герметичного восстановления в случае повреждения чашечно-лоханочнойсистемы, адекватного гемостаза, а также уменьшения объёма кровопотеритребуется временное пережатие кровотока.
Тем самым создаётся тепловаяишемия почки. Тепловая ишемия почки - тотальная или сегментарная - можетбыть выполнена за счёт пережатия основной или сегментарной ветвейпочечной артерии, соответственно. При проведении ЛРП для этогоприменяютсялапароскопическиезажимытипа«бульдог»,зажимыСатинского или турникеты Руммеля [337]. При выполнении операций в нашемисследовании для этого использовались лапароскопические зажимы типа«бульдог» компании «B-BRAUN». По нашему мнению, среди всехпредставленных на рынке лапароскопических зажимов, инструмент данногопроизводителя прост и эргономичен в использовании. Вопрос созданияишемии почки остаётся острым и дискутабельным на протяжении многих летпри выполнении ОСО.Первичным краеугольным моментом в выполнении операции являетсяпромежуток времени, в течении которого возможно выключить почку изартериального кровообращения без ущерба для её последующей функции.
Висторическом плане для поиска данного временного промежутка быловыполнено множество мировых исследований [70; 266; 297]. Большинство изпервых работ были выполнены на животных моделях, что не совсем можетподходить для человека ввиду множества как анатомических, так ифизиологических различий в функционировании почки человека и животных.Самой первой и значимой работой по влиянию ишемии на функциональноесостояние человеческой почки стало экспериментальное исследование RoccaRossetti, который провёл морфологическое исследование при помощисветовой и электронной микроскопии на 30 человеческих почках, удаленныхс ПКР и перекрытием кровотока от 15 до 60 минут.
В результате было112установлено, что клетки почки начинают погибать через 20-30 минут впроксимальных канальцах, а через 60 минут ишемии происходит гибель всехклеток нефрона, в последствии было установлено, что безопасное времятепловой ишемии составляет не более 30 минут [266]. В развитии поврежденияпочки при её тепловой ишемии патофизиологически задействованы тривзаимосвязанных механизма. Первый механизм связан с сосудистымфактором и включает в себя развитие стойкого сужения сосудов паренхимыпочки, как ответной компенсаторной реакции на прекращения притока крови.Вторым механизмом является развитие обструкции в собирательныхтрубочках за счёт гибели клеток эпителия канальцев, данные клетки образуютслепки и препятствуют нормальной клубочковой фильтрации.
Третиймеханизм запускается после восстановления кровотока в почке и опосредованнесколькими механизмами: это и запуск перекисного окисления липидов засчёт генерации активных форм кислорода и явление гиперкоагуляции вартериях паренхимы почки, при этом ухудшается кровоток в паренхиме почки[57]. Хотя имеется ряд исследований, в которых приводятся данные обезопасномприменениетепловойишемиииболее30минутбезсущественного влияния на функциональное состояние почки [121; 285; 304].Особый интерес вызывает проспектовое исследование Parekh с соавт.
(2013),где в работу были включены 40 пациентов с ПКР с двумя почками, которымвыполнялась резекция почки по поводу опухоли открытым доступом. Времяперекрытия кровотока у 85% больных было больше 30 минут, при этом взависимости от времени перекрытия кровотока проводилась биопсия почки синтервалом 10 минут, и одна биопсия через 5 минут после восстановлениякровотока. Такой же дизайн исследования был выполнен и на моделиживотных. Исследование проводилось вслепую, морфологи не знали, в какойпромежуток времени была взята биопсия и у кого.
В результате былоустановлено, что длительная ишемия никак не влияла на функцию почек,также при сравнении данных, полученных на модели животных, имеется113полное несовпадение с данными человека, с превалированием лучшихпоказателей у человека, чем на животной модели.Данноеисследованиеещёраздоказывает,чторезервныефункциональные возможности почки человека до конца не изучены и неустановлены,кроменеприменимоститогополученоиспользованияочередноерезультатовдоказательствоизученияоишемическоговоздействия на животных моделях для человека.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
