Диссертация (1139547), страница 12
Текст из файла (страница 12)
По данным морфологическогоисследованиябылоустановлено,чтоу9(3,7%)больныхбыливерифицированы доброкачественные аденомы надпочечника, в 1 (0,4%)наблюдении был метастаз светлоклеточной формы почечного рака, в 1 (0,4%)случае была инвазия опухоли верхнего сегмента в области надпочечника.В настоящее время также изменились подходы к выполнениюлимфаденэктомии у больных с ПКР, как при выполнении ЛРП, так и при ЛРН.Показанием к выполнению лимфаденэктомии является наличие изменённых иподозрительных лимфатических узлов по данным предоперационногообследования, увеличение последних в размерах ≥ 10 мм.
Произведенныемировые исследования показали, что удаление неизменённых и непораженныхлимфатических узлов не влияет на продолжительность жизни больных с ПКР[18; 81; 95; 155; 254]. Согласно результатам проведенного крупногорандомизированного исследования, протокол EORTC (European Organizationfor Research and Treatment of Cancer) Организации по исследованию и лечениюрака №30881, где были проанализированы данные сравнения двух группбольных (n= 772) с отсутствием изменений в лимфатических узлах по даннымпредоперационного обследования с выполнением лимфаденэктомии при РНи без неё, было установлено, что только в 3,3% наблюдений в группе больныхс РН и лимфаденэктомией имелись поражения лимфатических узлов. Также84исследование показало отсутствие существенных различий в общейвыживаемости, времени до прогрессирования заболевания и выживаемостибез прогрессирования между двумя исследуемыми группами [95].
Однаковыявление поражения лимфатических узлов по данным морфологическогоисследования после хирургического лечения остаётся независимым факторомпрогноза, снижающим отдалённую выживаемость от 5% до 30% [166]. Внашем исследовании при выполнении ЛРН лимфаденэктомия была выполненав 33 (13,5%) наблюдениях (Таблица 3.1.6). По данным морфологическогоисследования в среднем при проведении лимфаденэктомии удалялось4,2±3,1(2-8)лимфатическихузлов.Метастатическоепоражениелимфатических узлов было выявлено у 5 (2,1%) больных.Другие результаты хирургического лечения 244 больных с ПКР в объёмеЛРН представлены в Таблице 3.1.6.Симультанные операции были выполнены у 13 (5,3%) больных,основным сочетанием было выполнение лапароскопической холецистэктомиив связи с наличием сопутствующей желчекаменной болезнью и выполнениемЛРН справа.
Конверсии при проведении ЛРН были в 17 (6,9%) случаяхнаблюдений, причинами конверсий были возникающие интраоперационныеосложнения, связанные с развитием кровотечений за счет повреждения85крупных сосудов. У 3 (1,2%) больных было повреждение нижней полой веныпри ЛРН справа, при этом у 2-х больных был отрыв гонадной вены справа вместе впадения в нижнюю полую вену, у 3 (1,2%) пациентов былоповреждение центральной вены надпочечника, в 2 (0,8%) наблюдениях наэтапе мобилизации сосудов почечной ножки были повреждения основнойпочечной вены, у 1 (0,4%) больного было ранение крупной поясничной веныпри выполнении лимфаденэктомии.конверсиявоткрытоеВ данных случаях была выполненаоперативноевмешательствосустранениемповреждений в сосудах и выполнение РН.
У 2 (0,8%) больных за счётинфильтративного опухолевого процесса в области почечной ножки былоневозможно выделение сосудов и их клипирование. Для предотвращенияповреждений сосудов была выполнена конверсия в открытое пособие, 2 (0,8%)пациентам конверсия операции в открытый доступ потребовалась за счётбольших размеров опухолевого процесса и невозможности выполненияоперации трансперитонеальным доступом. В анализируемой нами группе, какбыло отмечено выше, конверсии ЛРН у 4 (1,6%) больных были в оперативноевмешательство с ручной ассистенцией. В большинстве своём конверсии привыполнении ЛРН были отмечены на этапе освоения лапароскопическихоперативных вмешательств в клинике.
Среднее время выполнения операции у244 пациентов составило168,1±54,4 минут. Средняя кровопотеря равнялась342,6±236,1 мл.При сравнении по всем данным показателям между двумя группамипациентов с выполненным 3D планированием и без него мы не получилистатистически значимых различий р>0,05.Интраоперационные осложнения из 244 пациентов с проведённой ЛРНразвились у 23 (9,4%) больных, в 17 (6,9%) наблюдениях были выполненыконверсии ЛРН по причинам и видам, описанным выше, у 6 (2,4%) пациентовбылиинтраоперационныеосложнения,непотребовавшиеконверсииопераций. В 3 (1,2%) наблюдениях было ранение диафрагмы, которое былоустранено ушиванием раны со стороны брюшной полости с последующей86эксуфляцией свободного воздуха из плевральной полости на операционномстолеидальнейшимрентгенологическимконтролемотсутствияпневмоторакса, при сохранении наличия свободного воздуха в плевральнойполости после пункции у одного больного потребовалось дренированиеплевральной полости по Бюлау на двое суток.
У 1 (0,4%) больного примобилизации правой почки с выполнением адреналэктомии было выявленоранение желчного пузыря, что потребовало наложение швов на стенкужелчного пузыря, и в 2 (0,8%) наблюдениях было поверхностное ранениехвоста поджелудочной железы при выполнении оперативных вмешательствслева. Данным пациентам интраоперационно была начата парентеральнаятерапия для предотвращения развития травматического панкреатита, котораябыла продолжена и в раннем послеоперационном периоде.
При сравнениигрупп больных с выполненным 3D планированием ЛРН и без по частотеразвития интраоперационных осложнений не было выявлено статистическизначимых различий между этими группами(р=0,39) (Таблица 3.1.7).Послеоперационные осложнения после ЛРН имели место у 29 (11,9%)больных, хирургические осложнения у 2 (0,8%) пациентов и осложнения,потребовавшие консервативного лечения, у 26 (10,6%).
Осложнения 2 степени87по классификации хирургических осложнений «Clavien-Dindo» (Приложение5) развились у 22 (9%) пациентов, 3 степени - у 2 (0,8%), 4 степени - у 4 (1,6%)больных. Среди 244 больных с ЛРН хирургические осложнения были у 2(0,8%) больных. В одном наблюдении было кровотечение в брюшную полость,через 12 часов после операции больному была выполнена релапороскопия, приревизии брюшной полости источником кровотечения было кровотечение изместа установки лапароскопического порта, после восстановления гемостазавыполнена санация и дренирование брюшной полости.
В другом наблюдениибыло кровотечение в забрюшинное пространство с формированием гематомы,выявленное на 25 сутки, источником кровотечения явился не удалённыйверхний сегмент почки у пациента, которому нефрэктомия производилась попричине рецидива рака почки через 48 месяцев после выполненной открытойрезекции почки в нашей клинике открытым доступом.
Данному пациентубылопроизведенодренированиегематомыподУЗИ-контролем.Изосложнений, потребовавших консервативного лечения, было 5 (2%) пациентов(послеоперационная энцефалопатия -2 (0,8%), пневмония-2 (0,8%), острыйинфаркт миокарда-1 (0,4%)). При выполнении РН, независимо от видахирургического доступа, имеется очень низкая частота развития летальныхисходов от 0 до 4% [167; 181]. В исследуемой нами группе больных с ЛРНлетальный случай был зафиксирован в 1 (0,4%) наблюдении, у больного через48 часов после ЛРН развился острый инфаркт миокарда, который осложнилсяпрогрессирующими явлениями острой сердечной недостаточности, и через 72часа у больного была констатирована смерть. Анамнез данного пациента былотягощен сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.При проведении сравнения между группами больных с выполненным 3Dпланированием и виртуальным осуществлением операций при ЛРН по частотеразвития интраоперационных и послеоперационных осложнений не былополучено статистически достоверных различий между группами больных(р>0,05).88Из 244 больных с ЛРН, по данным гистологического исследования, у 8(3,3%) пациентов были установлены доброкачественные новообразованияпочек.
Из морфологических форм доброкачественных новообразований:онкоцитома у 2 (0,8%), ангиомиолипома – 4 (1,6%), ксантогранулематозныйпиелонефрит–2(0,8%)пациентов.У236(96,7%)больныхсозлокачественными ПКР светлоклеточный вариант почечно-клеточного ракаимел место у 198 (83,9%), хромофобный – 21 (8,9%), папилярный – 14 (5,9%),опухоль из собирательных трубочек – 2 (0,8%), мультикистозная форма ракапочки – 1 (0,4%) пациентов. Степень клеточной анаплазии G былаверифицирована как G 1 в 24(10,2%), G 2 - 170(72%), G 3 – 42 (17,8%)наблюдениях. Лимфаденэктомия по показаниям была проведена 33 (13,5%)пациентам, при этом pN 1 были установлены у 5 (2,1%) больных.Адреналэктомия по показаниям была выполнена в 11 (4,5%) наблюдениях, поданным морфологического исследования у 9 (3,7%) больных быливерифицированы доброкачественные аденомы надпочечника, в 1 (0,4%)наблюдении был метастаз светлоклеточной формы почечного рака и ещё в 1(0,4%) случае была инвазия опухоли верхнего сегмента в областинадпочечника (Таблица 3.1.8).89При проведении сравнения между группами пациентов с 3Dпланированием операций и без него, статистически значимых различий небыло по всем показателям, кроме показателя степени клеточной анаплазии G 3статистически значимо было больше больных в группе без выполненного 3Dпланирования оперативных вмешательств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
