Диссертация (1139547), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Данный факт, вероятнее всего,связан с большим числом наблюдений в группе без 3D планирования состадией процессаТ4 -15 (39,8%), имеющим более злокачественное течение,чем в группе больных с 3D планированием, где со стадией процесса Т4 было2 (5,3%) пациента. В анализируемой группе пациентов ПКР с хирургическимлечением в объёме ЛРН по данным морфологического исследования большевсего было больных со светлоклеточным вариантом почечного рака -198(83,9%), что соответствует мировым данным [175].
По степени ядернойанаплазии больше всего было пациентов с высокой и умеренной степеньюдифференцировки 202 (82,8%).При медиане наблюдения 34,96±0,32 месяца рецидивы рака почки былиустановлены у 6 (2,4%) из 244 наблюдений после выполненной ЛРН, в среднем10,6±6,1 месяца. Местный рецидив в области ложа удалённой почки развилсяу 2 (0,8%) больных, у одного больного через 8 месяцев после операции, вдругомнаблюдениичерез21месяцпослеЛРН.Пациентыбылипрооперированы, один больной был прооперирован лапароскопически изтрансперитонеального доступа, второй пациент прооперирован из открытогодоступа, в объёме удаления рецидивов почки. В настоящее время оба больныхживы со сроками наблюдения 14 и 22 месяца. Наличие отдалённых метастазовбыло выявлено в виде прогрессирования у 4 (1,6%) больных, в различныесроки наблюдения максимально у одной пациентки через 35 месяцев послеЛРН выявлены множественные метастазы в легкие.
У 3 (1,2%) других больныхпрогрессирование процесса произошло через 6,8 и 9 месяцев после операцийв виде множественных метастазов в печень, лёгкие и кости. По даннымморфологического исследования у этих больных после первичной операциибыл установлен папиллярный почечный рак 2 подтипа, со степенью клеточной90анаплазии G 3 , также у данных больных выполнялась лимфаденэктомия, приморфологическомпоражениеисследованиилимфатическихбылоузлов.установленоВвидуметастатическоемножественногохарактераметастатического поражения больных была назначена системная терапия вонкоурологической службе по месту жительства. На фоне проводимойсистемной терапии у 2 (0,8%) больных наступил летальный исход через 6 и 8месяцев на фоне проводимого лечения, 1 больной жив со сроком наблюдения12 месяцев.
По мнению мировых исследователей папиллярный рак подтипа 2имеет более злокачественный тип течения в сравнении со светлоклеточнымвариантом почечного рака [275].Согласно проведенному исследованиюYoung с соавт. (2017), было установлено, что при выполнении МСКТ имеетсявозможность дифференциальной диагностики между 1 и 2 подтипамипапиллярного почечного рака, тем самым имеется вероятность прогноза впредоперационном периоде результатов лечения данных пациентов [426]. Всвязи с полученными данными развития рецидивов ПКР после ЛРН, понашему мнению, при выявлении в гистологическом исследовании 2 подтипапапиллярного почечного рака, светлоклеточного варианта почечного рака состепенью анаплазии> G 2 и верификацией pN1при динамическомнаблюдении следует проводить первое контрольное обследование этихпациентов с выполнением МСКТ с контрастированием органов брюшной игрудной полости через 3 месяца после ЛРН.При оценке дожития после ЛРН по поводу ПКР в общей группепациентов, доля цензурированных случаев составила 92,6%.
Среднее времядожития для всех пациентов составило 34,96±0,32 месяца (ДИ 95% 34,33 35,59) (Диаграмма.3.1.6).91Кривая Каплана-Мейера показывает близкую к 92% вероятностьдожития до окончания 3-летнего срока наблюдения среди всех пациентов,перенесших ЛРН по поводу ПКР.Было произведено сравнение времени дожития пациентов в зависимостиот применения при операции метода 3D-моделирования. Пациенты былиразбиты на 2 группы: 38 больных, при оперативном лечении которыхиспользовалось 3D планирование, и 206 больных, оперированных без 3Dпланирования.Доля цензурированных случаев при использовании 3D планированиясоставила 89,5%, без 3D планирования - 93,2% пациентов дожили доокончания периода наблюдения Точечная оценка средней длительностипериода выживания при использовании 3D планирования составила33,89±1,32 мес.
Средняя выживаемость в контрольной группе составила35,12±0,33 мес. При этом показатели дожития не носили в сравниваемыхгруппах статистически значимого характера (Таблица 3.1.9, Диаграмма 3.1.7).92При оценке дожития пациентов при отсутствии признаков рецидива ракапочки в общей группе пациентов доля цензурированных случаев составила90,6%. Среднее время дожития составило 33,01±0,61 месяца (ДИ 95% 31,82 34,20) (Диаграмма 3.1.8).93Кривая Каплана-Мейера показывает 90%-процентную вероятностьдожития без рецидива до окончания 3-летнего срока наблюдения среди всехпациентов, перенесших ЛРН.При оценке безрецидивного дожития пациентов в зависимости отиспользования при операции метода 3D-планирования, доля цензурированныхслучаев при использовании 3D составила 84,2%.
В контрольной группе 91,7%пациентов дожил до окончания трехлетнего периода наблюдения безпризнаков рецидива ПКР (Таблица 3.1.10, Диаграмма 3.1.9).94Не выявлено статистически значимых различий времени безрецидивнойвыживаемости при использовании 3D-моделирования по сравнению сконтрольной группой (30,61±2,02 мес. против 33,44±0,62 мес., р=0,105).95На Диаграмме 3.1.9 можно увидеть, что для группы с 3D планированиемотмечена несколько меньшая вероятность безрецидивного дожития доокончания периода наблюдения, составившая около 0,85%, что не носилостатистически значимых отличий относительно контрольной группы.После полученных результатов сравнения в общей группе больных схирургическим лечением в объёме ЛРН при ПКР мы посчитали, что длядостоверного статистического доказательства преимуществ использованиявиртуального планирования и осуществления операций, простое деление нагруппы пациентов только лишь по одному признаку 3D планирования и безнего некорректно.
Вероятнее всего на результаты выполненных операцийоказывают влияние и другие факторы - период времени, в которое выполненыоперации, хирург, выполняющий оперативное вмешательство, размерыобразований и локализация опухоли. В связи с этим нами был выполненстатистический анализ при помощи парного метода сравнения.
Из каждойгруппы больных с выполненным 3D планированием и без него былиподобраны однородные пары по основным признакам: учёт однородностиоператоров и их опыта при выполнении операции, показатели размера илокализацииопухоли(отношениексегменту,переднейизаднейповерхности), вариант хирургического доступа. После выполненного такимобразом подбора однородных групп сравнения, нами были получены двеоднородные группы больных n=44, по 22 пациента в группах с выполненным3D планированием и без него (Таблица 3.1.11).96В данных группах больных нами проведен статистический анализ поосновнымрезультатампроведённыххирургическихвмешательств.Полученные результаты ЛРН в однородных группах отражены в Таблице3.1.12.Как видно при сравнении однородных групп по медиане временивыполнения ЛРН, в группе с 3D планированием операций среднее время97операций 135,2±27,2 минуты, что было достоверно меньше, чем в группе без3D планирования, где среднее время ЛРН равнялось 202,9±55,5 минутам(р=0,0001) (Диаграмма 3.1.10).Медиана кровопотери в группе пациентов с 3D планированиемопераций 143,2±137,4 мл, также было статистически достоверно меньше, чемв группе больных без 3D планирования 472,0 ± 395,4мл (р=0,001) (Диаграмма3.1.11).98Переливание крови из 44 больных подобной группы сравненияпотребовалось 4 (9,1%) больным, при этом все эти пациенты были из группыбольных без 3D планирования оперативных вмешательств.
При сравненииподобных групп не было получено статистически достоверной разницы почастоте конверсии при выполнении ЛРН между группами пациентов, в группебольных с 3D планированием не было не одной конверсии, в группе больныхбез 3D планирования конверсии оперативных вмешательств потребовались 3(13,6%) больным (р=0,116).По данным гистологического исследования в однородных группаханализа у всех 44 пациентов после ЛРН были установлены злокачественныеформы почечного рака. Больше всего больных было со светлоклеточнымвариантом почечного рака – 38 (86,4%).
Не было установлено статистическизначимого различия между больными с 3D планированием операций и без него(р=0,25).По степени анаплазии G, больше всего наблюдений в однороднойгруппе анализа было со степенью G 2 – 38 (86,4%), в ходе проведенногосравнительного анализа также не было установлено статистических различиймежду сравниваемыми группами пациентов р=0,54 (Таблица 3.1.13).99Интраоперационные осложнения при проведении ЛРН в однородныхгруппах из 44 пациентов были зафиксированы у 5 (11,4%) больных, при чёмвсе интраоперационные осложнения наблюдались в группе больных без 3Dпланирования ЛРН, статистически данное различие было достоверным(р=0,018). При анализе послеоперационных осложнений в однородныхгруппах n=44, было выявлено 5 (11,4%) пациентов с развитием осложнений, увсех данных пациентов осложнения по шкале хирургических осложнений«Clavien-Dindo» (Приложение 5), были 3 и 4 степени.
Все 5 (11,4%) больныхбыли из группы больных без 3D планирования оперативного пособия, даннаястатистическая разница также была достоверной (р=0,018) (Таблица 3.1.14).На основании данных наблюдения однородной группы из 44 пациентовбыла построена регрессионная модель прогнозирования объема кровопотерив зависимости от длительности операции при ЛРН.гдер=11 + е−(−2,022+1,329)р – вероятность кровопотери во время операции свыше 100 мл,100х - длительность операции (0 – менее 150 мин, 1- более 150 мин), (b=1,329),константа модели = -2,022Модель является статистически значимой (χ2=4,450; р=0,035) ихарактеризуется следующими данными (Таблица 3.1.15).Показатель Exp(B) указывает на статистически значимое повышениевероятности кровопотери более 100 мл при длительности операции более 150мин.Для данной модели коэффициент детерминации (R2) составил 0,128, чтопоказывает статистически значимое объяснение данными предикторамидисперсии переменной отклика на 12,8%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
