Диссертация (1139547), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Первично о применении данного методабыло сообщено в работе Gallucci с соавт. (2007), где данная методика былаиспользована при выполнении ЛРП у 50 больных через 6 часов послепредварительнойсуперселективнойэмболизацииартерий,питающихопухоль, авторы отметили значительные преимущества метода за счетсокращения времени операции и уменьшение объёма кровопотери [152].Приводим клинический пример:Пациентка П. 40 лет, история болезни №54086 поступила в клиникуурологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 14.11.2013 года с диагнозом припоступлении: опухоль левой почки cТ1b, N0, M0.При поступлении в клинику жалоб не предъявляла. Из анамнезаустановлено, что при прохождении профилактического осмотра вполиклинике по месту жительства при УЗИ выявлено образование в левойпочке.По данным УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами,размерами 12,0 х 4,0 см, подвижна при дыхании. Паренхима однородная,толщиной1,8см.Дилатациичашечно-лоханочнойсистемынет.Гиперэхогенных образований в проекции синуса не выявлено.
Левая почка счеткими, неровными контурами, размерами 12,0 х 4,0 см, подвижна придыхании. Паренхима толщиной 1,8 см, в нижнем сегменте визуализируетсяобъемное образование с участком жидкостной плотности, размером 5,2 х 4,7см, расположенное преимущественно экстраренально. Дилатации чашечнолоханочной системы нет. Гиперэхогенных образований в проекции синуса невыявлено.118Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, содержимоеоднородное, анэхогенное. Остаточной мочи нет.По данным МСКТ с контрастированием: в нижнем сегменте левойпочки определяется объемное образование размерами 5,3 х 6,0 х 6,1 см,выступающеезавышеописанногоконтурпочкиобразованияна2/3своегонедостаточноразмера.четкие,Контурыструктуранеоднородная за счет наличия участков пониженной плотности и мелкихплотных включений. Патологическое образование неравномерно накапливаетконтрастный препарат (более интенсивно в паренхиматозную фазу градиент контрастирования -30-80 ед.
НU. Чашечки левой почкидеформированы, отдельные из них расширены до 8 мм. Одна из чашечекнижней группы интимно прилежит к патологическому образованию,контуры чашечки четкие, признаков инвазии отчетливо не определяется.Паранефральная клетчатка на уровне нижнего полюса образованиянеравномерно уплотнена, достаточно структурна.
Клетчатка междуобразованием и левой поясничной мышцей не дифференцируется. Слевавизуализируются 3 почечные вены и две артерии. Расстояние от верхнегополюса патологического образования до нижней сосудистой ножки около 12мм. Средняя почечная вена расположена ретроаортально. Правая почка безпатологических изменений (Рисунки 3.1.41-3.1.42).119Больной на основании выполненного МСКТ с контрастированиемпроведено планирование и виртуальное осуществление операции. По даннымпланирования было установлено, что левая почка располагается беззначительных смещений по осям. Кровоснабжение левой почки представленодвумя отдельными артериями, одна из которых отходит от аорты и питаетнижний сегмент почки, от данной артерии отходит дополнительная ветвь,питающая опухоль почки.
Венозная система имеет аномалийное строение потипу «кольцевидных» вен, отводящих кровь от верхней части и нижней частипочки.Опухоль размерами 56х60х61 мм располагается в нижнем сегментелевой почки, расположена на 2/3 экстроренально. По данным нефрометрии«RENAL» 6х, «PADUA» 9, «C-index» 3,48.Возможно проведение ЛРП из трансперитонеального доступа,вариант исполнения резекции - плоскостная резекция. При выполненииреальной операции возможно вскрытие чашечки нижней группы (Рисунки3.1.43-3.1.46).120Принимая во внимание наличие дополнительной артерии, питающейопухоль, и расположение опухоли в области нижнего сегмента, первымэтапом 21.11.2013 года выполнена суперселективная эмболизация артерии,питающей опухоль с целью снижения интраоперационной кровопотери иисключения тепловой ишемии паренхимы почки.
В условиях рентген-121операционной интрадьюсер проведен в сегментарную артерию, выполненоконтрастирование. При этом визуализированы сосуды, кровоснабжающиеопухоль. Для эмболизации использовался 96% этиловый спирт в объёме 5 мл.При контрольной аортографии контрастируется описанная добавочнаяартерия, поступления контрастного препарата в область опухоли неопределяется (Рисунки 3.1.47-3.1.48).Через 4 часа после суперселективной эмболизации вторым этапомвыполнена ЛРП из трансперитонеального доступа.
При выполнениидиагностической лапароскопии обращал на себя внимание стекловидный отёкзабрюшинного пространства слева как следствие эмболизации. Этапыоперации были стандартными, на момент выполнения резекции для созданиявременного гемостаза кровоток в почке не перекрывался.Чёткоопределялась линия демаркации, по ней выполнена плоскостная резекция,активного кровотечения из раны почки не наблюдалось.
Дно резекциивизуально осмотрено на наличие положительного хирургического края иобработано в режиме моно полярной коагуляции для абластичности. Дляокончательного гемостаза рана почки ушита двухрядным швом нитью«Викрил», нить фиксирована клипсами «Absolock» с прокладкой валика изгемостатического материала «Surgicel».122Опухоль удалена из брюшной полости в контейнере и отправлена нагистологическое исследование.
Время операции составило 145 минут,величина кровопотери 50 мл (Рисунки 3.1.49-3.1.52).Макропрепарат: удалённая опухоль с паренхимой почки размерами65х60 мм, на разрезе определяется некроз ткани за счёт выполненнойпредварительной селективной эмболизации артерии, питающей опухоль(Рисунки 3.1.53 -3.1.54).123Гистологическоезаключение 8577/57527-34(8): в крае резекцииопухолевого роста не обнаружено.
Опухоль представлена округлыми иполигональными крупными клетками с плотной зернистой эозинофильнойцитоплазмой онкоцитома (Рисунки 3.1.55-3.1.56).Учитывая данные гистологического исследования, больной былустановлен диагноз: онкоцитома левой почки.Послеоперационныйпериодпротекалгладко,больнаяв124удовлетворительном состоянии 05.12.2013 года выписана домой подамбулаторное наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства.Через 12 месяцев после проведения ЛРП больной на основаниивыполненного МСКТ было выполнено 3D моделирование с целью оценкиобъёма функционирующей паренхимы почки в сравнении с данными передоперацией.
Объём функционирующей паренхимы уменьшился от планируемоговиртуально после выполнения ЛРП с предварительной суперселективнойэмболизацией артерий, питающих почку на 9% (Рисунки 3.1.57-3.1.58).Понашемумнению,недостаткомданнойметодикиявляетсянеобходимость использования рентгенконтрастных препаратов, которыеобладают нефротоксическими свойствами, а также интраоперационно примобилизации почки имеется отёк в паранефральной клетчатке, как ответнаяреакция на созданную ишемию в области образования, и возникает сложностьдифференцировки опухолевой ткани от нормальной паренхимы почки за счётразвивающегося некроза тканей после эмболизации.
Наши доводы такжесогласуются с мнением урологов в мире, использующих данную методику влечении больных с ПКР [126; 357; 432].125В единичных клинических наблюдениях также нами при выявлениисосуда, отдельно питающего опухоль, было выполнено его клипирование сдальнейшей без ишемической резекцией почки с опухолью.Приводим клинический пример:Пациентка З. 54 лет, история болезни №17961, поступила в клиникуурологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 01.04.2015 года с диагнозом припоступлении: опухоль правой почки cТ1а, N0, M0.При поступлении в клинику жалоб не предъявляла. Из анамнезаустановлено, что при прохождении профилактического осмотра вполиклинике по месту жительства при проведении УЗИ выявлено образованиев правой почке.По данным УЗИ: правая почка с четким, ровным контуром, размерами11,5 х 5,5 см, паренхима однородная, толщиной 1,8 см.
Чашечно-лоханочнаясистема не дилатирована, подвижность почки 2 см. В нижнем сегменте попереднее-медиальнойповерхностивизуализируетсягипоэхогенноеобразование размером 2,2х2,4 см. Левая почка с четким, неровным контуром,размером 11,5 х 5,5 см. Паренхима однородная, толщиной 1,8 см. Чашечнолоханочная система не дилатирована, подвижность почки 2 см. Мочевойпузырь с четким, ровным контуром, содержимое однородное, анэхогенное.Патологических образований не выявлено.По данным МСКТ с контрастированием: почки обычно расположены,нормальных размеров и формы, с четкими контурами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
