Диссертация (1139547), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Почечные артерииотходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастнымпрепаратом без признаков стенозирования. Паренхима почек однородна,обычной плотности. В нижнем сегменте правой почки по переднейповерхности определяется образование округлой формы неоднороднойструктуры размером 23х20х24 мм, активно накапливает контрастныйпрепарат. Образование на 1/3 расположено интрапаренхиматозно, доходитдо синуса, не вдаваясь в него, окружающая клетчатка не изменена.
Во всехсегментах правой почки определяются кисты размером от 3 мм до 10 мм. В126левой почке определяются кисты: в верхнем сегменте размером до 4 мм, всреднем сегменте - до 28 мм, в нижнем сегменте размером до 9 мм. Чашечнолоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Накопление ивыведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное,симметричное, в отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек имочеточники заполнены контрастным препаратом. Мочеточники заполненыконтрастным препаратом на всем протяжении (Рисунки 3.1.59-3.1.60).На основании МСКТ с контрастированием было выполнено 3Dпланирование и виртуальное осуществление операции, было установлено, чтопочки расположены в своём физиологическом положении без смещений.Кровоснабжение правой почки представлено одной почечной артерией,которая в воротах почки делится на сегментарные, от основной артерииопределяется отдельная ветвь артерия, которая питает опухоль почки.Венозная система представлена основной почечной веной и дополнительноймалого диаметра.
Основная почечная артерия расположена в промежуткемежду двумя данными артериями ближе к дополнительной вене.Опухоль размером 23х20х24 мм располагается в нижнем сегментеправой почки, расположена на 2/3 экстраренально, за опухолью расположена127верхняя треть мочеточника.По данным нефрометрии «RENAL» 6а,«PADUA» 7, «C-index» 3,14.Возможно проведение ЛРП из трансперитонеального доступа,вариант исполнения резекции - атипичная энуклеорезекция. Принимая вовнимание наличие отдельно питающей опухоль артерии, возможновыполнение операции с клипированием данной артерии без создания тепловойишемии почки (Рисунки 3.1.61- 3.1.62).Больной была выполнена ЛРП из трансперитонеального доступа,этапы операции были стандартными, операция выполнена с клипированиемартерии, питающей опухоль, без перекрытия кровотока.
Рана почки ушитанитью «V-loc». Продолжительность операции 110 минут, величинакровопотери 40 мл (Рисунки 3.1.63-3.1.64).128На Рисунке 3.1.65 представлен макропрепарат удаленной опухоли сподлежащей паренхимой правой почки: опухолевый узел размером 2,3×2,0 см,бордово-белесого цвета, плотной консистенции. На разрезе жёлтого цвета вцентре опухоли участок кровоизлияния до 1 см.По данным гистологического заключения: почечноклеточный рак,хромофобныйвариант,умереннойстепениотрицательный хирургический край (Рисунок 3.1.66).дифференцировки,129Послеоперационный период протекал гладко, 08.04.2015 года больная вудовлетворительномсостояниивыписанадомойсрекомендациейамбулаторного наблюдения у онкоуролога по месту жительства.
Через 25месяцев после операции данных о рецидиве опухоли нет.В данном клиническом примере наглядно продемонстрировано, чтоприменение предоперационного виртуального 3D планирования на основанииполученных данных о кровоснабжении опухоли способствовало выполнениюоперации без перекрытия почечного кровотока.Ещё одним из методов, которые способствуют протекции функциипочки во время выполнения резекции, является применение методикихолодовой ишемии. По мнению мировых авторов, к данной методикенеобходимо прибегать при планировании резекции почки с заведомоизвестным значительным временем перекрытия кровотока [267; 364; 402].Создание холодовой ишемии возможно за счет основных двух приёмов.Первый приём основан на доставке ледяной крошки через один излапароскопических портов.
В дальнейшем она помещается в специальныйпластиковый контейнер, который располагают вокруг органа [158]. Другимприёмом, позволяющим снизить энергетические потребности оперируемогооргана, является перфузия почечной артерии холодным солевым раствором130[340]. Методы холодовой ишемии в нашем исследовании при выполненииЛРП не использовались. Данные методы не лишены недостатков, потраченноевремя для доставки ледяной крошки и понижения температуры наповерхности паренхимы почки, оптимальной для пролонгирования временирезекции,оченьвелико.Катетеризацияпериферическойартерии,необходимая для адекватного выполнения холодовой перфузии в почечнойартерии, также несет в себе определенные риски [58].Возможно такжеосуществить доставку раствора температурой около 4ºС, с использованиеммочеточникового катетера, в область лоханки почки, но эффективность такогоспособа гипотермии почечной паренхимы, вероятнее всего, сомнительна.Без хорошего знания сосудистой анатомии почки невозможноприменить данные методики при проведении резекции почки.
Данный фактдоказан большинством работ по применению данных методов [160; 220; 291].Для полноценного знания сосудистой анатомии не всегда достаточновыполненной стандартной визуализации в виде МСКТ или МРТ, гораздобольшую информацию возможно получить при выполнении 3D виртуальныхтехнологий [52; 198; 226; 242; 359; 393; 408; 422].Длядоказательствапреимуществаиспользуемогонамиметодавиртуального планирования и осуществления операций было проведеностатистическое сравнение в группах больных с 3D и без него. Мы получилисовершенно противоположные результаты. Так, при сравнении используемыхметодов создания тепловой ишемии с перекрытием основной артерии исегментарной артерии нами не было получено статистически значимыхразличий в результатах исследования.
В группе больных с 3D для созданиятепловой ишемии основная артерия перекрывалась у 145 (69%) больных, вгруппе без 3 D – у 80 (76,9%) больных. Сегментарная артерия перекрываласьв группе с 3D у 19 (9,1%) больных, без 3D - у 10 (9,6%) больных. Методика безсоздания тепловой ишемии в группе с 3D - у 46 (21,9%) пациентов и без 3D у 14 (13,5%) пациентов (Таблица 3.1.22).131Но при разделении операций по этому параметру на пособия с временемтепловой ишемии ≤ 20 минут и >20 минут было выявлено статистическизначимое различие, но не в пользу больных из группы пациентов свыполненным 3D планированием операций. Так, в группе с 3D былостатистически значимо больше больных с временем тепловой ишемии >20минут – 51 (24,3%), чем в группе без 3D – 15 (14,4%) больных (р <0,05). Тогдакаксвременем тепловой ишемии ≤ 20 минут в группе без 3 D былостатически больше больных 89 (85,6%), чем в группе анализа с 3Dпланированием операций – 158 (75,7%) больных (р <0,05).
Имея в результатетакие противоречивые данные, а также учитывая отсутствие статистическизначимых различий и преимуществ больных, которым проводилось 3 Dпланирование, и по другим характеристикам проводимых ЛРП - времениопераций с 3D 141,9±58,7 мин, и в группе без 3D 138,4±52,9 мин, временитепловой ишемии 13,4±8,6 мин в группе с 3D и 13,3±6,7 мин в группе без 3D,величины кровопотери с 3D 203,9 ±181,9 мл, и в группе без 3D 300,0 ±211,2 мл(Таблица 3.1.21). Нами был проведён анализ и поиск причин такихразноречивых данных, которые не оправдывают применение методикивиртуального планирования и осуществления операций. Первой причиной,которая, по нашему мнению, могла привести к таким данным, является132статистически доказанный факт наличия в группе больных с выполненным 3D пациентов с большим размером опухоли 45,5±35,6мм3, чем в группебольных без 3D планирования 39,4 ±31,4мм3(р <0,05) (Таблица 3.1.17), а такжестатистически значимого превалирования пациентов с высокими индексамисложности выполняемых ЛРП по шкалам морфометрической оценки.
Так, вгруппе больных с 3D планированием по шкале «RENAL» больных с балламиот 7-9 баллов 93 (44,3%), тогда как без 3D планирования – 31 (29,8%) больной(р <0,05) (см. Таблица 3.1.18). По шкале «PADUA» при сумме баллов ≥10 51(24,3%) больной в группе с 3D планированием, в группе без 3D планирования14 (13,5%) больных (р <0,05) (Таблица 3.1.18). По шкале «С-index» в группе с3D планированием 2,8±1,26, без 3D планирования 3,45±1,02 (р <0,05) (Таблица3.1.18).Также, по нашему мнению, для более корректного сравнения пациентовс применением методики 3D планирования и без неё, необходимо созданиеоднородных пар сравнения.
Невозможно к примеру, сравнивать ЛРП прилокализации в различных сегментах почки и по различным поверхностямлокализации опухоли в паренхиме органа [120; 149; 433]. Немаловажнымфактором, который также оказывает влияние на данные показатели, являетсяопыт хирургов, которые выполняли данные операции. В нашем исследованииЛРП были осуществлены 7 хирургами с различным опытом выполненияоперативных вмешательств за прошедший 5-летний период наблюдения.В связи с полученными выводами нами был проведен подбороднородных пар больных из каждой группы пациентов, в которых былиучтены все перечисленные факторы.
При этом определились 106 больных свыполненными ЛРП, пациенты были разделены на две равные группы по 53человека с используемым 3D планированием ЛРП и без него. В данныхгруппах был проведён статистический анализ по основным характеристикамоперационного вмешательства: времени операции, величины кровопотери,времени тепловой ишемии, вариантом тепловой ишемии (Таблица 3.1.23).133Как видно из Таблицы 3.1.23, по всем основным параметрам операцийпри выполнении ЛРП в группах парного анализа было выявленостатистически значимое различие с получением веского преимущества вгруппе больных с 3D планированием и осуществлением операций.сравнении поПривеличине среднего времени, затраченного на проведениеопераций в группе с 3D - 113,4±39,5 мин, в группе больных парного анализабез 3D - 152,5±52,7 мин (р <0,05), также необходимо отметить, что приразделении времени операции ≤120 минут также было выявлено, чтостатистически значимо было больше больных в группе с 3D 28 (42,8%), а вгруппе без 3D - 17 (32,1%) больных (р <0,05).По другому, не менее важному, параметру операций - величинекровопотери - различие наглядно продемонстрировано на Диаграмме 3.1.6.134При сравнении по времени тепловой ишемии также выявленостатистически значимое различие по времени тепловой ишемии: для больныхиз группы с 3D планированием 12,0±6,4 минут и 15,6±5,7 минут в группебольных парного анализа без 3D планирования (Диаграмма 3.1.7).135Проведенные операции также были проанализированы по разделениювремени тепловой ишемии ≤ 20 минут и >20 минут.
По данному параметрунами установлено, что у пациентов в группе с 3D планированием было большебольных 48 (90,6%), у которых время тепловой ишемии ≤ 20 минут, чем вгруппе без 3D планирования – 40 (75,5%) больных (р <0,05). При оценке видовтепловой ишемии при ЛРП в группе с 3D планированием было меньшебольных с перекрытием основной артерии 36 (67,9%), чем в группе без 3Dпланирования 46 (86,8%) больных (р <0,05). По вариантному исполнениютепловой ишемии в виде перекрытия сегментарных артерий различий не былоустановлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
