Диссертация (1139547), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В изучении и попыткесравнения ишемического воздействия на почку человека также нельзяскидыватьсосчетовитообстоятельство,чтокомпенсаторныефункциональные возможности почки существенно отличаются между людьмис единственной почкой и с двумя почками [200]. В настоящее время рядпроведенных исследований говорит о том, что безопасным временем тепловойишемии почки является временная отсечка 20 минут [80; 319; 382; 402].В нашем исследовании 254 (80,9%) больным резекция почкивыполнялась в условиях тепловой ишемии. Основным вариантом созданиятепловой ишемии было перекрытие основной почечной артерии у 225 (71,6%)больных.Присравнениисреднеговременитепловойишемииванализируемых группах больных не было установлено статистическизначимого различия 13,4±8,6 мин в группе с 3D и 13,3±6,7 мин в группе без3D.
При выполнении тепловой ишемии ни в одном из наблюдений непроизводилось перекрытие венозного кровотока в почке. Мы согласны смнением многих исследователей, что данный приём хирургической техникипозволяет избежать интраоперационных осложнений в виде травмы почечныхвен, а также то, что сохраняемый ретроградный кровоток положительновлияет на функциональное состояние почечной паренхимы [114; 149; 161; 197;267; 433]. Хотя данный факт и является спорным, так в исследовании Imbeaultс соавт.
(2012) был проведён анализ 205 больных с выполненной ЛРП поповоду ПКР. Пациентов разделили для сравнения на две группы в зависимостиот метода создания тепловой ишемии, в одной группе были больные сперекрытием всей почечной ножки, а в другой группе осуществлялось114пережатие только основной почечной артерии. В заключении авторыотметили, что существенного влияния на функциональное состояние почкиобе техники не оказали, хотя в группе с перекрытием почечной артерии и венывремя тепловой ишемии и величина кровопотери были меньше.
Исходя изэтого авторы отметили, что так как основным фактором, влияющим нафункцию почки является время тепловой ишемии, то и перекрытие всейпочечной ножки эффективнее в применении для создания тепловой ишемии[197]. Другим аргументом в отрицание данного фактора, по мнению Orvieto ссоавт. (2007), является то, что за счет создаваемого карбоксиперитонеума длявыполнения лапароскопических операций ухудшается отток по полой вене, иданный фактор нивелируется [300]. Принимая во внимания, что стандартнымвременем тепловой ишемии в мире является время равное 20 минутам, длясравнения групп и выявления преимущества применяемого 3D планированияопераций по этому показателю, мы разделили больных в каждой группе набольных с временем тепловой ишемии ≤ 20 минут и >20 минут. Кромеперекрытия основной артерии в анализируемых группах, для созданиятепловой ишемии было выполнено перекрытие сегментарных артерий почкиу 29 (9,2%) пациентов.
Данный вид создания ишемии почки почти всегдаявляется тепловым ее вариантом. Возможность выполнения такого вариантатепловой ишемии вероятна при точном знании информации об артериальномкровоснабжении почки на дооперационном этапе. Хотя в мировой литературеимеются данные других подходов для выключения из кровотока частипаренхимы почки. В работе Vitagliano с соавт. (2013) было показано, чтоприменение зажимов Simon на паренхиму почки при полюсной локализацииновообразования, позволяет провести резекцию без ишемии и кровотечения[401]. Другим вариантом временной сегментарной окклюзии почечнойартерии, представленной пока в эксперименте на свиньях, являетсяприменение реверсного термочувствительного полимера Lumagel™.
Приприменении полимер изменял свои физические характеристики в зависимостиот своей температуры. При низких температурах полимер имеет свойство115текучести, при повышении температуры до нормального уровня в организмеживотного он переходит в твёрдое состояние. Авторами было показано, чтоселективная окклюзия сегментарной или субсегментарной артерии указаннымполимером позволяет выполнить практически «бескровную» резекциюопухоли и не компрометирует работу оставшейся паренхимы органа уживотного [177].У 60 (19,1%) больных операции были выполнены без перекрытияпочечного кровотока или так называемом режиме «Zero ischemia».Выполнение операций без перекрытия кровотока возможно в настоящее времяразличными видами и способами с применением разных видов энергии, струиводы под высоким давлением при произведении резекции или выполнениимикродиссекциисосудовссубсегментарныхартериальныхклипированиемсосудов,и/илииспользованиепережатиемразличныхгемостатических средств, предварительное прошивание паренхимы передвыполнением резекции [100; 154; 160; 170; 178; 188; 258; 261; 269; 290; 294;385].Использование такого большого разнообразия методов и методик длявыполнения безишемической резекции почки в настоящее время говорит означимости выполнения ОСО без создания тепловой ишемии.
Каждый изметодов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Часть из новыхметодикнаходятсянастадииэкспериментальногоиспользованиясдоработкой и улучшением их применения.В нашем исследовании для создания «Zero ischemia» использовалисьнесколько методик. Самой распространенной методикой было использованиеультразвукового скальпеля Harmonic для выполнения резекции. ПривыполненииЛРПприпомощиданногоинструментапроисходитодновременное рассечение и коагуляция тканей за счет использованияультразвуковых волн высоких частот.
Во время резекции очень хорошопроисходит коагуляция на сосудах мелкого диаметра, но достичь стойкогогемостаза на сосудах большего диаметра не всегда удаётся, поэтому при116применении гармонического скальпеля для стойкого гемостаза приходитсяприменять другие методы в виде электрокоагуляции в режиме биполярнойкоагуляции или производить клипирование артерий, питающих опухоль илинаходящихся в линии выполняемой резекции. Данный факт был отмечен вработе Tomita с соавт. (1998), где исследователям также не всегда удавалосьдостичь окончательного гемостаза на более крупных сосудах [385]. Ещё однимприёмом в ходе выполнения резекции гармоническим скальпелем являетсявременное использование гемостатических материалов на резецируемойповерхности паренхимы почки для уменьшения кровотечения и лучшейвизуализации.
Использование данного приёма при выполнении ЛРП нелишено недостатков. Данная методика не может быть использована прирезекции во всех случаях расположения опухоли. При наличии глубоко ишироко расположенной в паренхиме почки опухоли использование данногометода будет сопряжено с массивной кровопотерей, что также можетотрицательно сказаться на функциональном состояние почки, так как в даннойситуации будет запускаться каскад противошоковых механизмов в организме,и использование метода будет не эффективно.
Ещё одним отрицательныммоментом при резекции почки гармоническим скальпелем является созданиекоагуляционного струпа в тканях, который не способствует лучшейвизуализации границ самой опухоли и границ нормальной паренхимы почки.И может возникнуть ситуация либо нерадикального удаления опухоли, либонаоборот - удаление достаточно большого количества нормальной паренхимыпочки. Таким образом, нами не рекомендовано использовать данный метод наначальном этапе освоения методики лапароскопической хирургии, а такженеопытными хирургами. По нашему мнению, данный метод можетприменятся при поверхностно расположенных опухолях, а также приобразованиях, расположенных в области ворот почки, так как, согласностроению ангиоархитектоники паренхимы почки, артерии почки имеютрадиально направленный характер [220], и при локализации опухоли в областиворот, когда нет инфильтративного характера роста образования и хорошо117выражена псевдокапсула опухоли, сосуды большего диаметра смещаются, и кобласти опухоли подход имеют только питающие её артерии или сосудымелкого калибра [74].Другой методикой для выполнения ЛРП в нашем исследование былапредварительная суперселективная эмболизация артерий, питающих опухольс последующим выполнением ЛРП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
