Диссертация (1139547), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Опухоль размерами 95x46x51 мм, сэктракапсулярным распространением, наличием в прилежащих отделах позаднему контуру образования и в области ворот почки широкой сети мелкихизвитых сосудов. При динамическом контрастировании образованиенеравномерно накапливает контрастное вещество в большей степени вартериальную фазу (в области сосудов). В венозную и паренхиматозную фазуотмечается некоторое вымывание контрастного вещества. Чашечнолоханочная система левой почки деформирована в нижней группе чашечек,содержимое её гомогенное. Сосудистые ножки обеих почек прослеживаютсяна всём протяжении, отмечается добавочная правая почечная артерия.Паранефральная клетчатка не инфильтрирована.Аорта и нижняя полая вена не изменены. Лимфатические узлы брюшнойполости и забрюшинного пространства не увеличены (Рисунки 3.1.34-3.1.35).77На основании данных МСКТ с контрастированием было выполнено 3 Dпланирование оперативного вмешательства.
По результатам виртуальногопланирования было установлено: левая почка смещена верхним полюсом кзадии медиально за счёт наличия образования в нижнем сегменте почки попередней поверхности размерами 95x46x51 мм. Опухоль тесно прилежит клоханке и чашечкам нижней и средней групп. Сосудистая анатомия почкипредставлена 1 веной и 2 артериями. Основная почечная артерия проходитпо верхнему краю вены. Добавочная извитая (по-видимому, новообразованная)почечная артерия проходит выше, кровоснабжает зону опухоли. Внутрипаренхимы почки выявлена инвазия опухолевого тромба в сегментарнуюпочечную вену (Рисунки 3.1.36-3.1.37).78В связи с полученными данными больному показано оперативное лечениев объёме ЛРН с регионарной лимфаденэктомией, вариант доступалапароскопический трансперитонеальный. Время операции 140 минут,интраоперационная кровопотеря 50 мл. Макропрепарат: единым блокомудалена левая почка с окружающей паранефральной клетчаткой, на разрезеопределяется опухолевый тромб в нижнесегментарной почечной вене(Рисунки 3.1.38-3.1.39).79Поданнымсветлоклеточныйгистологическоговариантзаключенияпочечногорака№9410/65940-51(8):умереннойстепенидифференцировки без прорастания паранефральной клетчатки и капсулыпочки (рисунок 3.1.40).Послеоперационныйпериодпротекалгладко,безосложнений.18.12.2014 года больной выписан домой под амбулаторное наблюдениеуролога по месту жительства.Приведённый клинический пример наглядно демонстрирует болееширокие диагностические возможности применяемого нами 3D виртуальногопланирования и осуществления оперативных вмешательств.Сопутствующие заболевания у больных с выполненными ЛРН быливыявлены у 170 (69,7%) больных.
Из наиболее часто встречаемых клиническизначимых сопутствующих заболеваний, неблагоприятно влияющих нафункцию почки, были выявлены артериальная гипертензия у 75 (30,7%)больных, ишемическая болезнь сердца - у 44 (19,7%) больных, сахарныйдиабет - у 20 (8,2%). Кроме того, у 6 (2,4%) больных в анамнезе имелась втораяопухоль в стадии ремиссии: 2 (0,8%) больных с раком предстательной железыпосле выполненной радикальной простатэктомией, 2 (0,8%) больных с ракоммочевого пузыря после проведенных трансуретральных резекций опухоли с80внутрипузырной химиотерапией и 1 (0,4%) наблюдение у пациентки послекомбинированной терапии в связи с раком молочной железы и 1 (0,4%)больной с хроническим лимфолейкозом после выполненной химиотерапии.При проведении статистического анализа в группах больных свыполненными ЛРН было выявлено, что больше всего больных ссопутствующими заболеваниями было статистически значимо в группепациентов с 3D планированием операций 32 (84,2%), чем в группе без 3Dпланирования 138 (67,0%) р=0,034 (Таблица 3.1.5).C момента разработки Robson в 1969 году основополагающихпринципов хирургического лечения рака почки длительное время, не зависимоот размеров опухоли почки, применялась радикальная нефрэктомия [335].
Насегодняшний день тактика хирургического лечения локализованного ПКРзначительно изменилась. Согласно рекомендациямРОУ (Российскоеобщество урологов), EAU (European Association of Urology) и АUА (Americanurological Association) золотым стандартом в лечении ПКР на стадии Т1 аявляется ОСО, при стадии Т1 b и Т2 ОСО могут быть выполнены, при наличиитехнической возможности проведения оперативного вмешательства [9; 103;254].
Причиной столь значимых перемен в хирургическом лечении стало81проведение ряда научных исследований, которые доказали онкологическуюбезопасность и выявили лучшие показатели выживаемости больных послевыполнения ОСО [106; 369; 395]. Уже в рекомендациях имеется условность оналичии технической возможности проведения оперативного вмешательства,в ряде случаев при центральном расположении опухоли, а также при наличииобразования больших размеров отсутствует возможность выполнения ОСО[103; 254]. В анализируемой нами группе 244 пациентов с выполненной ЛРНимеетсянаглядноедоказательстводанныхфакторов,определяющиххирургическую тактику лечения, в 128 (52,5%) наблюдениях образованиялокализовались в среднем сегменте, и больных со стадией ПКР Т1 а было 39(16,2%) (см.
Таблица 3.1.3-3.1.4). Для выполнения РН возможно применениеразличных вариантов хирургических доступов — открытый доступ илапароскопический доступ. Проведение рядом мировых исследователейсравнительного анализа между двумя видами доступов не нашли значимойразницы, единственным преимуществом выполняемых лапароскопическихвмешательств является болеебыстрая активизация больных с меньшимрасходом анальгетиков, требуемых для обезболивания пациентов в раннемпослеоперационномпериоделапароскопическихдоступов[262;Основным395].являетсявариантомтрансперитонеальный,изрежеприменяется трансперитонеальный доступ с ручной ассистенцией иретроперитонеальный доступ.положительныеиУ каждого из доступов имеются своиотрицательныестороныприменения.Внашемисследовании методика трансперитонеального доступа с ручной ассистенциейбыла использована в 10 (4,1%) наблюдениях, у остальных 234 (95,9%) больныхбыл выполнен трансперитонеальный доступ (Таблица 3.1.6).
Применениеручной ассистенции в анализируемой нами группе было на этапе освоенияметодики лапароскопических пособий в 2012 году, а также применениеданного доступа в нашем исследовании было вариантом конверсиилапароскопического вмешательства у 4 (1,63%) больных при возникновениитрудностей во время чистого трансперитонеального подхода.82По нашему мнению, применение ручной ассистенции очень полезно наэтапе освоения методики лапароскопических вмешательств.
Независимо отвидавыполняемогохирургическогодоступапривыполненииРНсоблюдаются все принципы и этапы выполнения оперативного пособия.Классическая РН выполняется с экстрафасциальным удалением почки иокружающей её паранефральной клетчатки и надпочечником на сторонепоражения и выполнением регионарной лимфаденэктомией в объёме,определяемом стороной локализации опухоли [335].Перевязка сосудовпочечной ножки всегда должна быть выполнена в непосредственной близостиот аорты и нижней полой вены до момента мобилизации почки с опухолью,тем самым снижается вероятность оставления опухолевых клеток в зонекультей почечной артерии и вены [17; 33]. Ещё одним из важных аспектов привыполнении операции является мобилизация почки в пределах фасции Герота,даже при локализованном ПКР инвазия в паранефральную клетчаткунаблюдается в 25% случаев [37].
В настоящее время изменился подход квыполнению адреналэктомии ипсилатерального надпочечника и проведениюлимфаденэктомии. По данным мировых исследований сочетанные поражениянадпочечников при ПКР составляет 0,6%-2,2% [81; 239; 409].При этомданные поражения не всегда являются злокачественными опухолями, таксогласно исследования Lane с соавт.
(2009), при выполнении резекции почкиу 2065 пациентов при обследовании было установлено поражениянадпочечника у 48 больныхна стороне планируемой операции, послевыполненной совместно с резекцией почки адреналэктомией, по даннымморфологическогоисследования,в42(87,5%)наблюденияхбыливерифицированы доброкачественные новообразования надпочечников, итолько у 3 (6,5%) больных были выявлены злокачественные опухоли, у 1больного была инвазия ПКР верхнего сегмента в надпочечник , у 2 другихбыли выявлены опухоли надпочечников [239].В большинстве случаевпоражения надпочечников очень редко бывают в виде инвазии опухоливерхнего сегмента почки в надпочечник, в основном это метастатическое83поражение за счёт гематогенного метастазирования [409].
Кроме этого,согласно проведенным крупныммировым исследованиям,выполняемаяадреналэктомия не влияла на общую и специфическую выживаемостьпациентов [81; 239; 254; 409]. В настоящее время в нашей клиникеадреналэктомия выполняется при подозрении на наличие метастатическогопоражения надпочечника или наличие узлового образования в надпочечнике,подозрительным на опухоль, и инвазия ПКР верхнего сегмента почки вобласть надпочечника. Из 244 больных с проведенной ЛРН адреналэктомиябыла выполнена 11(4,5%), у всех данных пациентов при предоперационномобследовании было установлено либо наличие образования в областинадпочечника, либо подозрение на инвазию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
