Диссертация (1139547), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Результаты данных работ противоречивы, такв работе Takagi с соавт. (2015) было проведено сравнение после выполненияОСО у 91 больного с ПКР стадией Т1 b, поделенного на две группы пациентов.После выполнения резекции в обеих группах больных были ушиты вскрытыеэлементы ЧЛС рассасывающимся шовным материалом, затем в одной группевыполнили полноценное восстановление паренхимы почки с наложениемшвов, в другой группе дно раны обрабатывали монополярной коагуляцией иприменяли для укрытия раны гемостатический материал.При оценке142функции почек существенных различий не было установлено, хотя в группебез полноценного закрытия раны почки время тепловой ишемии было меньше,но были чаще зафиксированы послеоперационные осложнения с утечкой мочи[372].
Напротив, в исследовании Hidas с соавт.(2007) при анализе двух группбольных, где в первой группе из 24 пациентов дно резекции было обработаноклеевыми составами ( 19 «BioGlue» и 5 «CoSeal»), и второй группой из 32больных со стандартным завершением операции при анализе функции почкидо и после операции при помощисцинтиграфического исследованиярадиофармпрепаратом 99мТС-меченых 2,3-димеркаптосукциновой кислотыбыло установлено, что функция почки после операции у пациентов в группес наложением швов была снижена на 20,4% в сравнении в группой без швов11,5% при p= 0,02 [185]. В нашем исследовании у большинства больных раныпаренхимы почки после выполнения ЛРП были ушиты стандартно одно- илидвухрядными швами в зависимости от глубины раны паренхимы и наличиявскрытых элементов ЧЛС.
Швы на рану почки не накладывались приповерхностном расположении опухоли и в ситуации расположения опухолиглубоко в воротах почки, когда были использованы гемостатическиематериалы, и швы на паренхимы были наложены в виде обшивания краяпаренхимы почки.Для оценки объёма функционирующей паренхимы почкипослевыполнения ОСО и для прогноза перед резекцией почки в настоящее время вмировой медицине предложен ряд методик и методов математическогоанализа [329; 349; 356; 383]. В основном, расчёты производятся на основаниивыполняемыхвизуализирующихметодовпредоперационногоипослеоперационного обследования МСКТ и МРТ с контрастированием. Вработе Shin с соавт. (2015) была разработана математическая формула расчетаобъема удаляемой паренхимы почки после резекции с учетом несколькихпараметров:объемаудаляемойопухоли,объёмапаренхимыпочки,необходимого для соблюдения онкологических результатов лечения, объемапаренхимы, которая травмируется при наложении швов на рану почки.
При143расчёте определяется результат, который коррелируется с прогнозируемымуровнемСКФпослевыполненияОСО[349].Совершенноинойматематический расчёт был предложен в другом исследовании Rha с соавт.(2017) где для стандартизации были учтены 3 основных показателя: ширинахирургического края при резекции, ширина шва при ушивании раны почки иметодика создания тепловой ишемии.
В зависимости от планирования можетбыть рассчитан показатель резецируемого и ишемического объема ОСО.Авторы отмечают, что расчет данного показателя в предоперационномпериоде может регулировать тактику выполнения оперативного пособия отуровня энуклеации до уровня полноценной резекции почки, а также изменятьтактику по времени тепловой ишемии и методов завершения ОСО в вариантахбез наложения швов на паренхиму почки [329]. Данные работы представляютинтерес, но в настоящее время не проводились исследования, в которых былибы подтверждены результаты применения данных методов математическогоанализа.Применяемыевиртуальногонамиметодыосуществлениякомпьютерногооперацийприпланированияпомощиипрограммногообеспеченья «Amira 5,4» на этапе планирования позволяют выбратьоптимальный вариант резекции почки с опухолью с прогнозированиемоптимальногообъема остающейся здоровой паренхимы почки после ОСО.Кроме этого имеется возможность выполнения виртуального построения ирасчёта объёма функционирующей паренхимы на основании проведённогоконтрольного МСКТ с контрастированием в различные промежутки временипосле ОСО.Приводим клинический пример:Пациент К.
37 лет, история болезни №57265 поступил в клиникуурологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 31.10.2016 года с диагнозом припоступлении: опухоль правой почки cТ2а, N0, M0.При поступлении в клинику жалоб не предъявлял. Из анамнезаустановлено, что при обращении в поликлинику к гастроэнтерологу по поводу144рефлюкс эзофагита при проведении УЗИ выявлено образование в правойпочке.По данным УЗИ: правая почка: размером 11,3 х 5,7 см, с чёткимнеровным контуром, паренхима толщиной 1,9 см. Дилатации ЧЛС нет,подвижность нормальная. В верхнем сегменте почки определяетсяобразование, размером 9,0х7,1см.Левая почка: размером 11,1 х 4,8 см, с чётким ровным контуром,паренхима толщиной 2,0 см.
Дилатации ЧЛС нет, подвижность в пределахнормы. Мочевой пузырь: с чёткими, ровными контурами, содержимоеанэхогенное, однородное. Патологических образований нет. Остаточноймочи нет. Предстательная железа с четким, ровным контуром, объемом 27см3, однородной эхо структуры (Рисунки 3.1.67-3.1.68).По данным МСКТ с контрастированием: правая почка типичнорасположена, размером 7,1x6,5x14,6 см. Контуры почки ровные. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена.
В верхнем сегменте правой почкиопределяется округлое образование, выходящее за контуры почки, принативном исследовании плотностью +28 - +50 ед. НU, неоднороднойструктуры, с наличием множественных перегородок в центре, размером 8,2х 8,0 х 7,6 см, накапливающее контрастное вещество: в артериальную фазу145максимально до +70 ед.
НU, в паренхиматозную фазу плотностью +65 ед.НU, в экскреторную фазу +30 ед. НU, деформирующее верхние и частичносредние группы чашечек. ЧЛС и правый мочеточник не расширены.Левая почка типично расположена, размером 6,4 х 6,1 х 12,6 см.Контуры почки ровные, четкие. Кортико-медуллярная дифференцировкасохранена. ЧЛС и левый мочеточник не расширены.
Почечные артерииотходят от аорты в типичном месте (Рисунки 3.1.69-3.1.70).Больному выполнено 3D планирование операции, по данным которогоустановлено: правая почка расположеналатерально,нижнийполюспочкис ротацией по своей осисмещенкпереди.Артериальноекровоснабжение почки представлено одним стволом почечной артерии,который отходит от аорты, и на уровне нижнего края почечной вены вместе отхождения от нижней полой вены делится на 2 ствола, нижнийпитает нижнюю половину почки и верхний - верхнюю половину почки. Глубоков воротах почки артерии делятся на сегментарные ветви. Почечная венапредставлена одним стволом, почечная вена в воротах почки делится всоответствии с почечными артериями. Дополнительных поясничных вен, поданным построения, не прослеживается.
Данных за тромбоз почечных вен неполучено. По отношению к вене почки артерия расположена за почечной146веной, ближе к нижнему краю вены. Строение ЧЛС без особенностей,конкрементов нет. Опухоль почки расположена по задней поверхностиверхнего сегмента почки размером 82х80х76 мм, на 75% опухольрасполагается экстрапаренхиматозно, опухоль проникает глубоко в синуспочки, отодвигает чашечки верхней группы и интимно прилегает к ним.Опухоль кровоснабжается в основном из артерии, питающей верхнююполовину почки.
При выполнении резекции потребуется создание тепловойишемии с пережатием основного ствола почечной артерии. По даннымморфометрической оценки «RENAL»-9р, «PADUA»-11, «C-index»-1,26.Опухоль резектабельна. Вариант выполнения резекции почки по типуатипичной резекции или энуклеорезекции. При выполнении резекции возможновскрытие чашечек верхней группы, в дне резекции расположены ветвисегментарных артерий и вен, которые возможно могут быть поврежденыприрезекцииилиприушиваниераныпочки.Вариантлапароскопический трансперитонеальный (Рисунки 3.1.71-3.1.74).доступа147Больному была выполнена ЛРП из трансперитонеального доступа ввиде энуклеорезекции с перекрытием основной почечной артерии, этапыоперации были стандартными, пособие выполнено с клипированием артерии,питающей опухоль в области дна резекции.
При резекции была вскрыта ЧЛС,последняя ушита с раной почки двухрядным швом нитью «ДАР-ВИН».Продолжительность операции 180 минут, время тепловой ишемии 27 минут,величина кровопотери 400 мл (Рисунки 3.1.75-3.1.76).148Макропрепарат: образование с паранефральной клетчаткой размером82х80х76мм., с плотной псевдокапсулой, на разрезекистозной структуры(Рисунки 3.1.77-3.1.78).Поданнымгистологическогозаключения№8693/57752-62:светлоклеточный вариант высокодифференцированного почечного рака сврастанием фиброзной капсулы без её прорастания, отрицательныйхирургический край (Рисунок 3.1.79).149Послеоперационный период протекал гладко, 07.11.2016 года больной вудовлетворительномсостояниивыписандомойсрекомендациейамбулаторного наблюдения у онкоуролога по месту жительства.Перед операцией уровень СКФ-103 мл/мин/1,73 м2, через 24 часа-75мл/мин/1,73 м2, через 6 месяцев- 86 мл/мин/1,73 м2, через 12 месяцев-104мл/мин/1,73 м2.Больному на основании контрольного МСКТ с контрастированиемчерез 12 месяцев после операции выполнено 3D моделирование для определенияобъёма функционирующей паренхимы почки и сравнения с результатамиисследования перед выполнением ЛРП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
