Диссертация (1139547), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В заключенииавторы приходят к выводу, что лечение больных без дренажа должноприменяться, но принятие окончательного решения остаётся за хирургом,выполняющим операцию [163]. Нельзя в категорической форме утверждать,что все операции необходимо заканчивать дренированием брюшной полости,также нельзя бездумно следовать современным трендам и полностьюотказаться от дренирования брюшной полости.По-нашему мнению, вопрос дренирования брюшной полости послевыполнения ЛРП должен быть персонифицирован для каждой операции.В послеоперационном периоде, согласно протоколам «fast track»хирургии, большинство из наших больных активизируются в течение первых24 часов после операции для предотвращения множества осложнений за счетдлительной иммобилизации пациента. Другим, не менее важным аспектомведения больного, является адекватная терапия боли в послеоперационномпериоде.
Несомненно, после хирургического лечения больных с применением178малоинвазивных методов этот вопрос не стоит так остро, но не обращатьвнимание на него нельзя. Как было сказано ранее, имеется преемственность впролонгации в послеоперационном периоде эпидуральной анестезии всочетании с другими анальгетическими препаратами.При назначенииобезболивающих средств предпочтение делается в сторону использованияанальгетиков из группы НПВС (нестероидные противовоспалительныесредства), которые в меньшей степени оказывают отрицательное влияние намоторику желудочно-кишечного тракта [362].
В послеоперационном периодепредлагается раннее начало энтерального питания, что также способствуетхорошей реабилитации больного. При этом во время операции использованиеназогастральнойинтубациижелудкаприменяетсяпоограниченнымпоказаниям.На сегодняшний день в мире не проводились рандомизированныесравнительные исследования по использованию протоколов «fast track»хирургии в урологии применительно к лечению больных с ПКР. Целью нашейработы не ставилась какая-либо сравнительная оценка протоколов «fast track»хирургии. Опыт нашего использования не такой большой, но первыерезультаты достаточно хорошие, поэтому описания применения данныхпротоколов ведения больных с ПКР нам показались необходимыми.Несомненно, самым важным профилактическим мероприятием дляпредотвращения развития осложнений является тщательное планированиеоперации и отбор больных для выполнения ЛРП.Используемая намиметодика 3D планирования и виртуального осуществления операции дооперативного вмешательства даёт нам персонифицированную информацию окаждом больном, и имеется возможность при операции избежать многихинтраоперационных и послеоперационных осложнений.
В большинстверабот в миреописывается преимущество использования методики 3Dпланирования и виртуального осуществления операций, но не проводитсясравнительный анализ, и количество пациентов в работах не велико [150; 198;226; 242; 393]. В нашей клинике, как было сказано ранее, была осуществлена179работа по сравнительному анализу использования 3D моделирования ипланирования у больных с ПКР при хирургическом лечении больных изоткрытого доступа [52].Длявыявленияпреимуществиспользования3Dвиртуальныхтехнологий в сравнении со стандартными методами предоперационногопланирования перед выполнением ЛРП при ПКР в мировой литературе внастоящее время имеется одно сравнительное исследование Wang с соавт.(2017).
В данной работе было проанализировано лечение 94 больных с ПКР синтрапаренхиматозным расположением опухоли в почке. Пациенты былиразделены на 2 группы, в данных группах больные были сопоставимы порасположению и размеру опухоли. В первую группу были включены 49пациентов,которымвпредоперационномпериодевыполняли3Dмоделирование и виртуальное планирование ЛРП, вторая группа состояла из45 больных, где планирование ОСО осуществлялось на основаниивыполненного МСКТ с контрастированием мочевых путей.
Для созданиявиртуального образа патологического процесса в почке было использованопрограммное обеспечение «FreeForm Modeling System SensAble Technologies,Inc., Woburn, MA». При виртуальном планировании операций проводиласьоценка объема опухоли, объема паренхимы почки после выполненнойоперации, оценивалось взаимоотношение опухоли с сосудами и чашечнолоханочной системой почки.
Проводилась морфометрическая оценкасложности предстоящей резекции при помощи шкалы «RENAL». В ходевыполнения виртуального пособия была возможность оценить соотношениеопухоли с сосудистой системой почки, собирательной системой почки,оценитьднорезекции.Всеоперациибыливыполненыизретроперитонеального доступа. При анализе проведённых операций не быловыявлено статистически значимой разницы по основным параметрамоперативных вмешательств. После получения данных результатов больныебыли разделены на две подгруппы по показателю шкалы «RENAL», больныхс суммой баллов ≤8 и вторую подгруппу с суммой >8 баллов.
При сравнении180в подгруппах было получено статистически значимое преимущество поосновныхоперационнымхарактеристикам,атакжеразвитиюпослеоперационных осложнений у больных в подгруппе с уровнем «RENAL»>8 баллов у пациентов с выполненным 3D планированием. В заключенииавторы отметили, что 3D планирование должно использоваться у пациентов свысокой степенью сложности планируемых резекций почки [408]. Как видноиз данной работы, исследователи также столкнулись с отсутствием значимыхразличий в результатах хирургического лечения больных с ПКР послеиспользования 3D планирования и без него в общей группе анализа.
Как и внашей работе, авторов этот результат поставил в замешательство, ведьвидимый факт комфортного выполнения операции хирургом с 3Dпланированиемоказалсянедоказуемприпомощистандартногостатистического анализа. Для решения этой проблемы Wang с соавт. (2017)использовали разделение больных на группы по значению уровнянефрометрической оценки сложности предстоящей операции по шкале«RENAL» с суммой баллов больше 8, различия результатов хирургическоголечениябольныхсвиртуальнымпланированиемоперацийбылистатистически значимыми.Результатом выполнения резекции почки является полное удалениеопухоли с отсутствием положительного хирургического края с максимальновозможным сохранением почечной паренхимы.
Данное требование квыполнению ОСО при ПКР всегда таит в себе один из наиболее остродискутабельных вопросов на сегодняшний день — ширина здоровойпаренхимы почки над удаляемой опухолью. Согласно современнымрекомендациям EAU и AUA, ОСО должны быть выполнены с минимальнымзапасом здоровой паренхимы почки над псевдокапсулой опухоли, но нет чёткоопределённого размера этой здоровой паренхимы [103; 254].
Если обратитьсяк истории этого вопроса, томожно выяснить, что самым первымисследователем, который описал наличие псевдокапсулы у опухолейпаренхимы почки был Beare (1949) в 40 годах 19 века [79]. В последующем181было проведено исследование Vermooten в 1950 году, где автор обосновал,что шириназдоровойпаренхимы почки над удаляемой опухоль с цельюсоблюдения радикальности при выполненной ОСО должна быть не менее 1см.
Свои доказательства исследователь сделал на основании эмбриологииразвития почки и патологическойанатомии опухолей паренхимы почки[400]. В большинстве случаев при ПКР ОСО в конце 20 века выполнялись поабсолютным показаниям, где проведение резекции почки напрямую былосвязано как с жизнью больного при операциях на единственной почке, так и сфункциональным состоянием паренхимы почки после операции.
Тем самымпри ОСО у больных этой группы с целью максимального сохранения объёмапаренхимы почки резекции проводились с минимальным запасом здоровойпаренхимы от уровня псевдокапсулы опухоли почки. Для определенияширины запаса здоровой паренхимы почки над опухолью в мире проведеномножество исследований, в которых размер ширины здоровой паренхимыпочки над опухолью был разным и варьировал от 0 до 12мм. Резюмируярезультаты своих работ, авторы сходились в одном мнении, что шириназдоровой паренхимы почки над опухолью не оказывает существенноговлияния на риск возникновения местного рецидива опухоли и возникновенияотдалённого метастазирования [86; 107; 250; 256; 281; 282; 312; 370].
Так,согласно выполненным исследованиям Piper с соавт. (2001) за 10 летнийпериод наблюдения за 67 больными, которым были выполнены ОСО сминимальным запасом паренхимы почки при резекции в среднем около 4,5мм, со средним периодом наблюдения 73 месяца, было отмечено, что 49больных были без рецидивов опухоли,7 больных с положительнымхирургическим краем резекции, только у 2 больных наблюдался рецидивопухоли и отдалённые метастазы. Также в работе были 11 больных с запасомпаренхимы почки до 1мм, при этом только лишь у 2 больных отмечалсярецидив опухоли с отдалёнными метастазами в лёгкие в течение первых 5месяцев наблюдения, а 9 больных были без рецидивов заболевания смаксимальным периодом наблюдения до 108 месяцев[312].В другом182исследовании Sutherland с соавт.
(2002)были оценены результатыпроведенных ОСО у 44 больных за 10-летний период наблюдения, при этомширина запаса паренхимы была от 0,5 до 7 мм, у 41 пациента былотрицательный хирургический край; из этих больных рецидив рака почкивозник у одного больного с отдалённым метастазированием, среди 3 больныхс положительным хирургическим краем 2 больных без рецидивов опухоли, илишь у одного больного развился рецидив заболевания [370]. Уже в то времяпроводились работы, которые ставили под сомнение постулат о необходимомзапасе здоровой паренхимы почки в 1 см, а также стали проводитьсяисследования, в которых производились сравнения между выполняемойстандартной резекцией почки и простой энуклеацией опухоли [256; 282; 346;373]. Среди данных работ заслуживает внимание исследование Minervini ссоавт.
(2011), в данной работе было выполнено многоцентровое сравнительноеисследование между стандартной резекцией почки и простой энуклеациейопухоли. В этой работе были проанализированы результаты ОСО у 1519больных из 16 центров, пациенты были разделены на две группы: в первуюгруппу входили 982 больных со стандартной резекцией почки, а вторая группасостояла из 537 пациентов с простой энуклеацией опухоли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
