Диссертация (1139547), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Так, поданным Национального комитета здравоохранения и питания США(NHANES), распространенность МКБ в Соединенных Штатах возросла почтив три раза, при сравнении периодов с 1976-1980 гг. с 3,2%, до 8,8% в периодес2007-2010 гг. [342].В России, по данным официальной статистикиМинздрава, в 2013 г. зарегистрировано 805 212 человек с мочекаменнойболезнью, тогда как в 2003 г. таких пациентов было 635 812, а прирост ихчисла за 10 лет составил +26,6%. В среднем по России в 2013 г. показательчисла пациентов с мочекаменной болезнью на 100 тыс. всего населениясоставил 561,7, тогда как в 2003 г. он равнялся 443,2. Самого высокогозначения данный показатель достиг в 2013 г., только за период 2002-2010гг.заболеваемость выросла с 440,5 до 535,7 человека на 100 000 взрослогонаселения, в абсолютных числах [29].
Заболеваемостью МКБ подверженылюди всех возрастных категорий, однако большая часть пациентов (65-70%)болеет в наиболее трудоспособном возрасте 20-50 лет [14; 29]. Насегодняшний день урология является одной из самых высокотехнологичныхмедицинских специальностей, данный факт ярко прослеживается в лечении иобследовании больных с МКБ.
На протяжении многих летс цельювизуализации камней мочевыделительной системы основными методамидиагностики были рентгенологические — обзорный снимок органов брюшной202полости, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография иантеградная пиелоуретерография [43]. В настоящее время ведущимиметодамивизуализацииконкрементоввмочевыделительнойсистемеявляются применение УЗИ и МСКТ с контрастированием и без [119; 252].
Поданным зарубежных авторов, в США до 1% больных, поступающих вдежурные стационары экстренной помощи с болями в поясничной области,нуждаются в выполнении МСКТ без контрастирования [413]. По выражениюмировых исследователей, использование МСКТ без контраста являетсязолотым стандартом в диагностике конкрементов мочевыделительнойсистемы[252].Конечножерутинныерентгенологическиеметодывизуализации конкрементов используются и сегодня в работе урологическихстационаров, но они заметно уступают в своей специфичности ичувствительности МСКТ.
Так, на сегодняшний день специфичностьрентгенологических методов для выявления камней высокой плотностисоставляет 79–82%, тогда как для МСКТ она равна 95 – 100%, при сравнениичувствительности также приоритет за МСКТ от 96% до 98% и лишь 69–75%для рентгенологических методов [28; 252].Сегодня в мировой практике используются два основных направлениялечения МКБ: симптоматическое лечение, в основе которого лежит удалениеконкрементов различными видами оперативных вмешательств (открытыеоперации, лапароскопические операции, дистанционная ударно-волноваялитотрипсия (ДЛТ), контактные методы разрушения камней – контактнаяуретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).Второенаправление основано на патогенетической терапии, результатом применениякоторой является полное излечение МКБ [46].
В последнее время в большейстепени произошло увеличение удельного веса до 45-60%сложных формМКБ: коралловидного нефролитиаза (КН), крупных конкрементов > 2 см,высокоплотныхкамнейаномалийных почек [11].>1000НU(единицыХаунсфилда),камней203С целью лечения МКБоткрытые оперативные вмешательстваосуществляются от 0,7% до 13% среди всех выполняемых операций по поводуМКБ [3; 13; 92; 98; 191; 330]. Открытые оперативные пособия при МКБпроводятся в объёме различного вида пиелолитотомий или как радикальныеоперации в объёме резекций почки или нефрэктомий.
В большинстве случаевосновными и ведущими методами лечения пациентов с МКБ на сегодняшнийденьявляютсяэндоскопическиемалоинвазивныехирургическиевмешательства. Среди данных методов наибольший приоритет, особенно влечении КН, имеет ЧНЛТ, применение других высокотехнологичныхвмешательств возможно либо в виде комбинаций в случае с ДЛТ, либо какконкурирующимметодомоперативноголечениявслучаеслапароскопическими пособиями. ДЛТ несомненно обладает качествомминимального воздействия на паренхиму почки, но для лечения КН имеетопределённые ограничения для использования в виде монотерапии.Выполнение ДЛТ при КН возможно при конкрементах не более 15мм,при внутрипочечной лоханке, при адекватном функционировании почки, принеосложненном клиническом течении МКБ, при отсутствии активной формытечения хронического пиелонефрита, при наличии адекватной проходимостии функционирования мочевых путей [13; 27].
Ввиду этих факторовиспользование ДЛТ для лечения пациентов с КН 3-4 ст. невозможно, поэтомув настоящее время ДЛТ в лечении КН 3-4 ст. используется в сочетании сЧНЛТ, как элемент комбинированной «sandwich»-терапии [205; 368].Основной целью лечения пациентов при МКБ являетсянаиболее полное ибыстрое освобождение почки от конкрементов при наименьшем уровневозможныхосложненийинезапланированныхдополнительныхвмешательств. Для достижения данной цели при хирургическом лечении КНтребуется проведение полного предоперационного обследования больного, вкотором необходимо получение информации о размере, структуре и формеконкремента, строение ЧЛС почки, варианте расположения почки для каждогопациента. Данная информация в каждом случае имеет свои особенности,204которые в последующем влияют как на выбор метода проводимого лечения,так и на тактику выбранного оперативного вмешательства. Компьютернаятомография с контрастированием в настоящее время является наиболееинформативным методом диагностики при широком спектре различныхурологических заболеваний.
В лечении пациентов с МКБ этот методисследования может использоваться на всех этапах подготовки пациента коперации, начиная с выбора метода лечения, планирования доступа изаканчивая последующим наблюдением за больным уже в послеоперационномпериоде. При использовании режима КТ-урография, особенно в форматетрехмерной обработки, имеется возможность частично решить вопросопределения оптимального чрескожного доступа к камням ЧЛС. Несмотря навсе эти преимущества, получаемые трехмерные построения, выполняемые настандартной базе любого компьютерного томографа, не позволяют выполнитьполное совмещения всех 4 фаз исследования, что делает данные построениянеполноценными, и не помогают хирургу в вопросах получения полной иисчерпывающей информации перед операцией.
Для планирования операцийпо поводу КН, как и для больных с ПКР, все построения 3D моделей областипредстоящего хирургического лечения мы проводили при помощи программытрехмерного моделирования «Amira 5.4».Все преимущества и режимы работы с 3D моделями при ПКР былиописаны в главе №2. В данной главе хотелось бы остановиться на вопросахпланирования при лечении больных с КН.
При планировании операцийбольным с КН на основании 3D моделей хирург имеет полноценнуюинформацию о строении ЧЛС, её стереометрии, о наличии нарушений оттокамочи на различных уровнях, от места слияния чашечек с лоханкой до уровнявпадения мочеточника в мочевой пузырь. Это позволяет произвести расчетугла отхождения чашечек от лоханки с дальнейшей возможностью расчётамассы и объема удаляемого конкремента из выбранного хирургом доступа сучётом костных ориентиров и окружающих органов.
Данная программнаяопция очень важна по причине работы ригидным инструментом при205выполнении ЧНЛТ. Также при наличии явлений сужения на уровне сегментаЧЛС запланировать сочетанное вмешательство с устранением даннойпроблемы в объёме баллонной дилатации или эндопиелотомии (Рисунок3.2.1).При планировании области формирования пункционного доступаимеется возможность запланировать дополнительный доступ, а в некоторыхситуациях даже отказаться от выполнения ЧНЛТ и предусмотреть другой видхирургического вмешательства или произвести комбинированное лечение.Эти шаги помогают уменьшить травматическое воздействие на паренхимупочки, что является очень важным компонентом в целях достижениянормального функционального результата оперативного вмешательства.
Привыполнении МСКТ у пациентов с МКБ хирург получает информацию офизических свойствах конкремента – его плотности, при этом в основномврачи лучевой диагностики указываютили среднее значение,и/илинаибольшее значение плотности конкремента, измеряемого в единицахХаунсфилда (HU) [243]. Более точная информация о плотности конкрементапозволяетзапланироватьвидвоздействиянаконкрементдляегодезинтеграции и удаления а также определить время, которое будет затраченона данный этап оперативного вмешательства и произвести прогноз206результативности планируемой операции [415; 423].
При выполнении 3Dмоделированияхирургполучаетполнуюинформациюоплотностиконкремента во всех его участках и расчёт объема конкремента, это хорошопроиллюстрировано на Рисунке 3.2.2, где приведены данные о конкременте всравнении зависимости от методов визуализации при планированииоперативного вмешательства.Кроме информации о характеристике конкремента при помощи 3Dпланирования хирург получает информацию и о функциональном состояниипаренхимы почки на основании оценки артериальной перфузии, особенно этоважноприпринятиирешенийовыполнениивидаоперативноговмешательства.
Эта опция виртуального планирования позволяет хирургу безвыполнениядополнительногорадиоизотопногосканированияиметьпредставление о функциональном состоянии паренхимы обеих почек(Рисунок 3.2.3).207Ранее в нашей клинике был выполнен ряд исследований, в которыхбыли оценены преимущества и недостатки использования 3D моделированияи планирования оперативных вмешательств в объёме ЧНЛТ [38; 41; 52]. Вданной работе нами был проведён анализ хирургического лечения больных сМКБ в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период сянваря 2012 г по май 2017 г из открытого илапароскопического доступа.Видеоэндоскопические операции для лечения МКБ в настоящее времяиспользуются во всём мирепри больших размерах конкрементов (КН), прилечении МКБ в аномалийных почках, сочетании МКБ с обструкцией мочевыхпутей и нередко составляют достойную конкуренцию ЧНЛТ [153; 407].Кроме того, при наличии явлений пионефроза или нефункционирующей почкипо причине МКБ лапароскопические пособия в большинстве урологическихстационаров с большим опытом эндо- видеохирургических вмешательствзаменили операции из открытого доступа [67; 138; 206].В работе был проанализирован 61 больной в обозначенный временнойпериод с хирургическим лечением МКБ с локализациейконкрементоввпочках из открытого и лапароскопического доступа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
