Диссертация (1139547), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Отмечаетсятакже вена, идущая от перешейка, которая впадает в левую общуюподвздошную вену. Отмечено, что левая центральная вена надпочечникавпадает в верхнюю почечную вену левой половины подковообразной почки втипичном месте. Левая яичковая вена, пройдя по передней поверхности левойполовины подковообразной почки на расстоянии 1,7 см от лоханки, впадает,как и центральная вена надпочечника, в верхнюю почечную вену левойполовины подковообразной почки (Рисунок 3.2.7-3.2.8).216В экскреторную фазу отмечена умеренная дилатация всех группчашечек(болеевыраженнаяунижнейгруппы)левойполовиныподковообразно почки от 0,7 до 1,9 см.Ширина шеек чашечек первого и второго порядка верхней группы в левойполовине подковообразной почки от 0,7 до 1,1 см, в нижней до 1,6 см.Угол продольной оси чашечек по отношению к продольной оси лоханки:1) У задней верхней– 109;2) У задней нижней – 110 ;̊3) У задней средней – угол прямой (Рисунок 3.2.9-3.2.10).217К 8-ой и 44-ой минутам исследования в верхних мочевых путяхзарегистрировано (выделилось) 11 и 48 % от введенного объемаконтрастного вещества соответственно (нормативные значения).Принимая во внимание полученные данные 3D планирования можносделать заключение о том, что:1.
ЧНЛТ сложна в связи с анатомическим строением почки и ееангиоархетиктоники.2. Трансуретральная контактная литотрипсия опасна миграцией камня илифрагментов в чашечки.3. ДЛТ оптимальна через живот, но опасна необходимостью применениявысокой энергии и крупной фрагментацией из-за плотности камня в ядре.4. Оптимальным является ЛП сдренированием мочевых путей послеоперации внутренним катетером-стентом.Больному была выполнена ЛП с внутренним дренированием мочевыхпутей катетером-стентом. Время операции составило 125 минут, величинакровопотери 50 мл (Рисунок 3.2.11-3.2.12).218Послеоперационный период протекал гладко.
04.02.2013 года больной вудовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдениеуролога в поликлинике по месту жительства.Как было наглядно продемонстрировано в этом клиническом примере,при помощи выполненного 3D планирования была выбрана оптимальнаяиндивидуальная хирургическая тактика лечения больного с хорошимирезультатами проведённого оперативного вмешательства.Другой не менее сложной аномалией почек, при которой также часторазвивается МКБ, является аномалия количества почек с полным и неполнымудвоениеммочевыхпутей.Достаточночастоданныеаномалиисопровождаются застоем мочи и, как следствие, данный фактор способствуетобразованию камней с обструкцией шеек чашечек или лоханки неполноценноразвитойудвоеннойпочкисконечнымрезультатомразвитиягидронефротической трансформации, а при присоединении инфекции возникновению пионефроза.
В анализируемой нами группе больных такихклинических наблюдений было 7 (11,5%). У 6 (9,9%) пациентов аномалиибыли в правой почке, и у 1 (1,6%) слева по отношению к сегментам почки, у 3(5%) неполное удвоение локализовалось в нижнем сегменте почки и у 4 (6,5%)в верхнем сегменте почки. В данной ситуации всем больным были выполнены219резекции изменённого сегмента почки различными доступами: 4 (6,5%) лапароскопическим доступом, 3 (5%) - открытым доступом. При выполнениирезекции почек у пациентов с МКБ аномалийных почек, как и при любыхОСО, первостепенное значение имеет чёткое знание анатомии почки.
Каждоеиз наблюдений заболеваний аномалий почек по-своему уникально, поэтомупри планировании операции возникает необходимость уточнения сосудистойанатомии почки и особенно в случае удвоения мочевых путей, полученияинформации не только о ЧЛС, но и о мочеточниках, их синтопию поотношению к друг другу и сосудистым структурам почки.Приводим клинический пример хирургического лечения больного сМКБ и неполным удвоением мочевых путей:Больная Б, 56 лет, и/б№59263, поступила в клинику урологии ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 30.11.2015г. с диагнозом: терминальныйгидронефроз нижней половины удвоенной правой почки. Полное удвоениеверхних мочевых путей (ВМП) справа.
Стриктура нижней третимочеточника нижней половины удвоенной правой почки. МКБ: камни почек,камень нижней трети мочеточника нижней половины удвоенной правойпочки. Кисты левой почки.Из данных анамнеза установлено: считает себя больной МКБ более 25лет, когда впервые в жизни после почечной колики справа отошелконкремент. Далее неоднократно отходили камни с обеих сторон. В 1993 годувыполнена пиелолитотомия по поводу коралловидного камня правой почки,через месяц после пособия выполнялся сеанс ДЛТ справа.
В 2010 году по поводукамня нижней трети правого мочеточника выполнена контактнаяуретеролитотрипсия справа. В течение последних 3 лет отмечаетпериодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа сповышением температуры тела до 38,0 С, самостоятельно принималаантибиотики и спазмолитики с эффектом.По данным УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами,размером 10,5 х 6 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,7 см.220Определяется дилатация ЧЛС верхней половины удвоенной почки лоханка до10 мм, чашечки до 8 мм.
Паренхима нижней половины удвоенной почкиистончена до 0,8 мм. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка счеткими, ровными контурами, размером 10,5 х 5,5 см. Паренхима однородная,толщиной 1,5 см. В среднем сегменте определяется гиперэхогенное включениес акустической тенью размером до 1,7 см. Подвижность почки в пределахнормы. Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, стенка не утолщена,содержимое однородное, анэхогенное (Рисунок 3.2.13).По данным МСКТ органов брюшной полости и малого таза выявленагидронефротическая трансформация нижней половины удвоенной правойпочки, паренхима истончена до 0,2 см, где определяются конкременты от 0,5см до 0,7 см; в нижней трети мочеточника нижней половины удвоеннойправой почки определяется конкремент до 0,3 мм.
В нижней чашечке левойпочки определяется камень размером 0,3 см, а в средней - конкрементразмером до 11 мм; также визуализируются кисты до 2,0 см, (Рисунок3.2.14).221Было выполнено 3D планирование операции, на основании которогобыло установлено: правая почка уменьшена в размерах за счёт уменьшенияпаренхимы нижней половины почки, расположена в своём физиологическомположении без значительных смещений.
Артериальное кровоснабжениеправой почки представлено одним стволом почечной артерии, которая вворотах делится на сегментарные артерии, кровоснабжающие верхнюю инижнюю половину удвоенной почки, артерии, питающие верхнюю половину,хорошо развиты и делятся далее на артерии, питающие переднюю и заднююповерхность верхней половины, артерии, питающие нижнюю половинумалого диаметра, также нижнюю половину питает часть веточек отосновной артерии почки. Венозная система представлена основным стволомпочечной вены, который на расстоянии 5 мм от уровня впадения в нижнююполую вену делится на две вены: верхнюю диаметром до 4,5 мм, котораяподходит к нижней половине удвоенной почки, за данной веной находитсяартерия, питающая нижнюю половину почки диаметром до 3 мм.
Далееверхний ствол почечной вены диаметром до 11 мм, делится на два ствола,верхний идет к верхней части верхней половины и нижний ствол к нижнейчасти нижней половины, и частично отток венозной крови происходит и отнижней половины удвоенной почки, по верхнему краю данного венозного222ствола проходит видимая граница между паренхимой нижней и верхнейполовины, что во время операции будет являться ориентиром для навигациилинии геминефрэктомии.Определяется удвоение ЧЛС, при этом определяется дилатация ЧЛСнижней половины почки, в которой находится конкремент до 8 мм, в ЧЛСнижней половины можно отметить деление на чашечки верхней, средней инижней группы.
ЧЛС нижней половины представлена лоханкой и чашечкамис широкими шейками с неполным формированием последних. Ниже сегментовобеих ЧЛС прослеживаются мочеточники, уровень слияния которых неопределяется. Более медиально расположен мочеточник от верхней половиныдиаметром до 4мм, более латерально расположен расширенный мочеточникот нижней половины диаметром до 14 мм.Учитываяхирургическогополученныеданныедоступаследует3Dпланирования,избратьвариантомлапароскопическийтрансперитонеальный, пособие осуществить в объёме геминефрэктомиинижней удвоенной половины правой почки, при возникновении сложностейпри мобилизации и основного этапа операции не исключён вариант конверсиив открытое оперативное вмешательство. При выполнении резекциивозможно отдельное клипирование артерии и вены, подходящих к нижнейполовине удвоенной почки на уровне отхождения от основной почечной вены.Границей резекции, как было сказано выше, будет верхний край вены,подходящей к нижней части верхней половины удвоенной правой почки.
Намомент геминефрэктомии, возможно, потребуется перекрытие основногоствола почечной артерии, так как часть ветвей питает верхний крайнижней половины удвоенной почки (Рисунки 3.2.15-3.2.18). Учитывая наличиеконкремента на уровне мочеточника и расширение последнего до местастояния конкремента, первым этапом в операции необходимо произвестиконтактную уретеролитотрипсию с уточнением характера удвоения правойпочки (полное или неполное), данная диагностика необходима для определенияграницы удаления мочеточника от нижней половины удвоенной правой почки.223Первымэтапом01.12.2015годабылавыполненаоперация:уретроцистоскопия, контактная уретеролитотрипсия. При этом быловыявлено два устья мочеточников справа, тем самым подтверждено полноеудвоение мочевых путей правой почки (Рисунки 3.2.19-3.2.20).224Вторым этапом 03.12.2015 года больной была выполнена операция:лапароскопическая трансперитонеальная геминефруретерэктомия нижнейполовиныудвоеннойправойпочки.Привыполненииоперациидляинтраоперационной навигации использовались данные предоперационного 3Dвиртуального планирования оперативного вмешательства (Рисунки 3.2.213.2.22).225Время операции 160 минут, на момент резекции была перекрытаосновная почечная артерия, время тепловой ишемии 13 минут, величинакровопотери 50 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
