Диссертация (1139547), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Нехирургические послеоперационные осложнения, которыепотребовали консервативной терапии, были зарегистрированы у 4 (6,4%)пациентов из 61 наблюдения (сепсис – 1 (1,6%), пневмония – 2 (3,2%), ТЭЛА- 1(1,6%)) (Таблица 3.2.3).243Летальных случаев из 61 наблюдения больных, прооперированных поповоду МКБ, зафиксировано не было. При анализе, в основном, как и былоотмеченовыше,послеоперационномосложненияпериодекакбылиинтраоперационные,упациентовстакиввыполняемыминефрэктомиями по поводу МКБ. При проведении простого сравнениярезультатов лапароскопических нефрэктомий с МКБ и ЛРН по поводу ПКР,они были хуже при нефрэктомиях по причине МКБ. Так, при ЛРН с ПКРконверсиибыливыполненыв6,9%,вгруппесМКБ-8,2%,послеоперационные нехирургические осложнения при ПКР - 2%, при МКБ 6%.
Данное обстоятельство, конечно же, напрямую связано с преобладаниембольшого количества больных с сопутствующей патологией при МКБ идлительным анамнезом заболевания и выполняемыми ранее многократнымиоперативными вмешательствами на почке для удаления конкрементов.РезюмеПрименениеоперативного3DлечениякомпьютерныхбольнымстехнологийМКБвпланированииспособствуетболееперсонифицированному выбору тактики хирургического лечения пациентов.Использование 3D планирования позволяет получить полную информацию отопографо-анатомической картине как самой почки, так и областипланируемого оперативного вмешательства, также возможно получитьинформацию о физических характеристиках конкрементов почки, оперфузионных нарушениях в паренхиме почки, о функциональном вкладекаждой почки в процентном отношении к фильтрации крови.
Приосуществлении 3D виртуальных операций у пациентов с МКБ возможнопрогнозировать исход и вероятность возникновения интраоперационныхосложнений при осуществлении реального оперативного вмешательства взависимости от планируемого хирургического доступа. По нашему мнению,3D планирование операций из открытого и лапароскопического доступа убольныхсМКБдолжнопроводитьсяприпланированииОСОи244пиелолитотомий. Использование 3D планирования операций у больных с МКБдля проведения нефрэктомий нецелесообразно.
Лапароскопический доступпри лечении больных с МКБ может быть использован для выполнения ЛП,ОСО и нефрэктомий. Показаниями для выполнения ЛП являются: КН состадиями 3-4, наличие множественных крупных конкрементов лоханки почки,МКБприаномалияхпочки.Открытыйдоступдлявыполненияпиелолитотомий может быть использован при отсутствии техническойвозможности выполнения ЧНЛТ или ЛП, а также в редких случаях приневозможности выполнения ЧНЛТ или ЛП из-за анатомических особенностейпочки и/или области планируемого оперативного вмешательства, а также каквариант конверсии при возникновении технических сложностей в ходевыполнения ЧНЛТ или ЛП. При планировании выполнения резекций почки убольныхсМКБвпервуюочередьнеобходиморассматриватьлапароскопический доступ.
Открытый доступ может быть использован приотсутствиитехническойвозможностивыполненияоперацииизлапароскопического доступа, а также при наличии противопоказаний кпроведениюлапароскопическогооперативноговмешательства.Длявыполнения нефрэктомий по показаниям у пациентов с МКБ необходимоиспользовать лапароскопический и открытый доступы.
В большинствеслучаев выполнение нефрэктомий, независимо от запланированного доступа,сопряжено с большими техническими трудностями, с вероятностью развитияинтраоперационныхосложнений,поэтомуданныеоперациидолжнывыполняться хирургами с большим опытом проведения открытых илапароскопических операций. В послеоперационном периоде за больными сМКБ с выполненными нефрэктомиями необходимо устанавливать особыйконтроль за соматическим статусом пациентов ввиду высокой вероятностиразвития у них нехирургических послеоперационных осложнений.2453.3 Виртуальное планирование и осуществление операций призаболеваниях аномалийных почек и гидронефрозеВ настоящее время за счёт наличия современных методов визуализации(УЗИ, МСКТ, МРТ) чаще всего урологам приходится иметь дело с пациентамис различными аномалиями почек при хирургическом лечении [15; 108; 321].В нашей клинике проводилось исследование по выявлению частоты аномалийпочек и верхних мочевых путей на основании 4000 МСКТ, выполненных приразличных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинногопространства.
Аномалии различного характера были выявлены у 2061больного (51,53%), в данную категорию больных также были включены и такназываемые «спорные» аномалии - кисты почек и почечного синуса 1495(37,4%) больных [15].В предыдущей главе нами были рассмотрены некоторые виды аномалийпочек, сочетающихся с МКБ.
В настоящей главе нами будут приведеныданные об использовании виртуального 3D планирования операций придругих хирургических заболеваниях почек и верхних мочевых путей упациентов с аномалиями почек и гидронефрозом. Самой частой аномалиейпочек, с которой приходится иметь дело при хирургическом лечении больныхс заболеваниями почек, являются аномалии сосудов почек. Согласноклассификации, аномалии сосудов подразделяются на аномалии количества,расположения, формы и структуры артериальных стволов.Сегодня нетчёткого терминологического определения к разграничению сосудистыханомалий по количеству. В данном вопросе мы согласны с предложеннымиопределениями данных понятий на основании работы, выполненной в нашейклинике: добавочными артериями почки считали артерии, питающие почкупомимо основной артерии и отходящие от аорты или другой артерии, кромеосновной почечной артерии; аберрантными артериями считаются сосуды,отходящие от почечной артерии и проникающие в почку вне почечного синуса[15].
Точное знание сосудистой анатомии почек способствует выполнению246оперативных вмешательств без осложнений как во время операции, так и впослеоперационном периоде. Присутствие дополнительных артериальныхстволов вблизи мочевых путей, особенно в области ЛМС, нередко являетсяпричиной развития обструкции последнего.По данным мировой литературы наличие добавочных или аберрантныхартерий является причиной развития гидронефроза от 15 до 59% наблюденийу взрослых пациентов [12; 201; 209; 211; 219; 260].
Гидронефроз являетсязаболеванием, при котором в связи с сужением ЛМС, развиваетсяпрогрессивное расширение ЧЛС, возникает нарушение оттока мочи,повышается гидростатическое давление в ЧЛС, тем самым развиваетсяатрофия паренхимы почки, и ухудшаются основные функции почки за счётнарушения интрапаренхиматозного кровотока [12]. Причинами развитиягидронефроза, как было сказано выше, являются в большинстве своёманомалии артерий, реже к возникновению сужения ЛМС приводят аномалиивен, нейромышечная дисплазия ЛМС, наличие клапанов в данной области.
Вотдельных случаях другой причиной развития гидронефроза у взрослыхявляется возникновение сужения ЛМС за счёт педункулита, развивающегосяв связи с воспалением клетчатки почечного синуса. Нередко причинойразвития гидронефроза являются другие аномалии почек, возникновениюгидронефроза при аномалиях почек и мочевых путей способствует не тольконаличие аномалий сосудов, но и сращение и удвоение почек, при которыхпредрасполагающимифакторамистановятся:наличиеперешейка,недостаточное количество паранефрия, высокое отхождение мочеточника,неритмичное сокращение мочеточников при удвоениях почек, рефлюксы иналичие других аномалий мочевых путей [15; 62; 162; 253; 287].В нашей клинике за означенный период исследования с января 2012 годапо май 2017 года оперативному лечению в связи с гидронефрозом былиподвергнуты 166 пациентов. Средний возраст больных составил 36,05±12,88лет.
Женщины превалировали над мужчинами в соотношении 1,6:1,0, женщин247было 102 (61,4%), мужчин 64 (38,6%). Больше всего операций сгидронефрозом было выполнено справа 91 (54,2%), слева 75 (45,8%). Наличиеуровазального конфликта, как причины развития гидронефроза, былоустановлено в 44 (26,5%) наблюдениях. При этом наличие добавочной артериибыло отмечено у 40 (24,1%) пациентов, у 4 (2,4%) больных уровазальныйконфликт развился за счёт аберрантных артерий.
В 5 (3%) наблюденияхпричиной развития гидронефроза стали другие аномалии почек, у 4 (2,4%)пациентов был гидронефроз подковообразной почки и в 1 (0,6%) наблюдениеаномалия с неполным удвоением почки. Все пациенты перед операцией былистандартно обследованы. В 100% наблюдений больным выполнены УЗИ иМСКТ с контрастированием мочевых путей. Виртуальное 3D планированиеопераций было выполнено в 12 (7,2%) наблюдениях, в 100% случаев 3Dпланирование использовалось у пациентов с гидронефрозом сложныханомалий почек, при аномалиях сосудов виртуальное планированиевыполнялось нами при сложных сосудистых аномалиях для уточнениясинтопии ЛМС с аномальными сосудами.В анализируемой группелапароскопический доступ был применён у 156 (93,9%) пациентов, у 8 (4,8%)больных был использован открытый доступ, и в 2 (1,3%) наблюдениях дляустранения стеноза ЛМС применялись рентген-эндоскопические методы ввидеперкутаннойлапароскопическихтрансперитонеально.эндопиелоуретеротомии.операцийОткрытыевседоступыоперацииПривыполнениибыливыполненывыполнялисьнамиизэкстраплеврального торакотомического доступа в 10 или 11 межреберье.
Вдальнейшем 161 (96,9%) пациенту была применена пластическая операция пометодике Андерсена-Хайнса в объёме резекции верхней трети мочеточника илоханки и уретеропиелостомия, у 3 (1,8%) были выполнены «лоскутные»пластическиеоперации.Применениеданнойметодикипластическойоперации у этих больных было вынужденным из-за рецидива стеноза ЛМСпосле ранее перенесённых пластических вмешательств в других стационарах.Этапы выполнения оперативного вмешательства как при открытом доступе,248так и при лапароскопическом идентичны и соответствуют классическойтехнике оперативного вмешательства. Хотелось бы остановиться нанекоторых технических приёмах, выполняемых нами при лапароскопическихпластиках ЛМС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
