Диссертация (1139547), страница 36
Текст из файла (страница 36)
В нижней чашечке и лоханке расположены 3 конкремента смаксимальным диаметром одного из них до 25 мм. На уровне ЛМС видимогосужения не определяется, сосудов на уровне сегмента не определяется.Принимая во внимание полученные данные, выполнение операции излапароскопического доступа позволит применить пластику ЛМС, дляудаления конкрементов из ЧЛС потребуется использование гибкогоинструмента. Принимая во внимание истончение паренхимы почки надпроекцией верхнего сегмента левой почки, наличие аномалии ЧЛС и еёдилатацию, отсутствие протяженного сужения ЛМС и уровазальногоконфликта, выполнение ЧНЛТ с эндопиелоуретеротомией будет болеепредпочтительно с наименьшим травматическим воздействием на почкупациентки.
При возникновении сложностей в ходе удаления конкрементовнеобходимо предусмотреть использование гибкого инструмента (Рисунки3.3.19-3.3.20).266Больной была выполнена перкутанная литотрипсия с ретрограднойлазерной эндопиелоуретеротомией по инвагинационной методике Gelet сантеградным дренированием верхних мочевых путей слева эндотомическим267катетером-стентом. Время операции составило 110 минут. Объёмкровопотери 50 мл (Рисунки 3.3.21-3.2.24).При контрольном обследовании: конкременты полностью удалены изЧЛС, через 1 месяц больной был удалён катетер-стент, при контрольномУЗИ дилатации нет.268В каждом из приведённых трех клинических наблюдений нами былиприменены различные хирургические доступы для оперативного лечениягидронефроза у пациентов с аномалиями почек.
Использованная методика 3Dвиртуального планирования и осуществления операций помогла нам в каждомиз этих наблюдений выбрать тактику лечения пациентов, исходя из ихиндивидуальных особенностей анатомического строения.В анализируемой намигруппе больных (n=166) конверсий иинтраоперационных осложнений при выполнении операций не было. В какойто мере данный факт можно связать с применением 3D компьютерногопланирования у пациентов со сложными аномалиями, на предоперационномэтапе получены знания синтопии области оперативного вмешательства. Впослеоперационном периоде осложнения были установлены в 15 (9%)наблюдениях. Виды послеоперационных осложнений были разделены поклассификации Clavien-Dindo (Приложение 5) и представлены в Таблице 3.3.2.У больных с рентгенэндоскопическими вмешательствами (n=2) впослеоперационном периоде осложнений не было.
У пациентов послелапароскопических операций (n=156) осложнения были установлены у 13(8,3%) больных и 2 (25%) осложнения у пациентов с открытыми операциями269(n=8).Изхирургическихосложнений,потребовавшихоперативноевмешательство под общей анестезией, было 2 (1,2%) наблюдения схирургическим лечением гидронефроза из лапароскопического доступа снесостоятельностьюпиелоуретральногоанастомоза,чтопотребоваловыполнение релапароскопии в одном наблюдении и открытого оперативноговмешательства в другом наблюдении через 48 часов после операции в связи сразвитием явлений разлитого мочевого перитонита. Больным при повторныхоперациях были ушиты дефекты в анастомозах, и выполнено дренированиебрюшной полости.
В обоих наблюдениях операции были выполнены вклинике на начальном этапе освоения лапароскопических вмешательств.У 13 (7,8%) больных также были отмечены явления несостоятельностианастомоза по причине не функционирования стента, в основном, за счеттампонады лоханки сгустками крови, всем этим больным для устраненияосложнениябыливыполненыпункционныенефростомииподрентгенологическим контролем. На фоне проводимой терапии нефростомыбольным были удалены на 6-7 сутки послеоперационного периода на фоневосстановления проходимости катетеров-стентов.Из числа пациентов спослеоперационными осложнениями не было больных с выполненнымпредоперационным3Dпланированиемоперативныхвмешательств.Летальных исходов и нехирургических осложнений не было.Длительность дренирования мочевых путей после хирургическоголечения гидронефроза составляла 3-4 недели.
Рецидивы гидронефроза быливыявлены у 2 (1,3%) больных, у одного больного - через 1 год после операции,больному была выполнена повторная пластика ЛМС лапароскопическимдоступом, в дальнейшем при наблюдении в течении 24 месяцев у пациента нетданных о нарушении уродинамики в оперированной почке. У второгобольного рецидив наступил через 1 месяц после удаления катетер-стента,больному было выполнено рентгенэндоскопическое вмешательство сперкутанной эндопиелотомией и дренированием эндотомическим катетер-270стентом при сроке наблюдения за пациентом в течение 12 месяцев также былдостигнут удовлетворительный результат лечения.РезюмеИз166наблюденийлапароскопическимдоступомбылипрооперированы 156 (93,9%) больных, открытые операции были выполнены 8(4,8%)пациентамирентгенэндоскопическиепроизведены у 2 (2,3%) больных.перкутанныеоперацииСредний возраст больных составил36,05±12,88 лет.
Женщины превалировали над мужчинами в соотношении1,6:1,0, женщин было 102 (61,4%), мужчин – 64 (38,6%). Гидронефроз справабыл у 91 (54,2%) пациента и слева – у 75 (45,8%) больных. С аномалиямиартерий, прооперированы 44 (26,5%) пациента, при этом добавочные артериибыли в 40 (24,1%) наблюдениях, у 4 (2,4%) больных уровазальный конфликтразвился в связи с аберрантными артериями.В 5 (3%) наблюденияхпрооперированы пациенты с гидронефрозом при сложных аномалиях почек,у 4 (2,4%) больныхбыл гидронефроз подковообразной почки и в 1 (0,6%)наблюдении - при аномалии неполного удвоения почки.3D компьютерное планирование операций было выполнено в 22 (7,2%)наблюдениях.
Основным показанием к выполнению 3D виртуальногопланирования операций послужило наличие гидронефроза при сложныханомалиях почек. Применение 3D компьютерных технологий у данныхпациентов позволило выполнить оперативные пособия с достижениемположительных результатов без развития осложнений на этапе операции и впослеоперационном периоде.271ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ НАВИГАЦИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕКВопросы навигации при выполнении хирургического вмешательствавсегда являются приоритетным направлением в лечении больных сразличными заболеваниями.
Особенно остро эти вопросы стоят при лечениижизненно важных органов и систем организма человека. В настоящее времяинтраоперационная навигация с применением компьютерных технологий инавигационных систем очень широко используется во многих медицинскихспециальностях.Большойопытприменениянавигацииимеетсявнейрохирургии, травматологии и ортопедии, в лор-хирургии, челюстнолицевой хирургии [124; 218; 311; 434]. Приоритетность применения навигациив этих специальностях связана с так называемой «ригидной» анатомиейорганов и систем при заболевании которых осуществляются хирургическиевмешательства в этих медицинских специальностях.
Данные органы и системыв большинстве своём более статичны и не подвержены изменениям своегоместоположения, происходящим за счёт жизнедеятельности организмачеловека.леченииКомпьютерные навигационные технологии при хирургическомзаболеванийинтраоперационнуючеловекавизуализациюдолжнывпозволятьрежимеосуществлятьреальноговременисвозможностью чёткого определения локализации патологического процесса воргане с возможностями определения доступа в наименее безопасномнаправлении с минимальным травматическим воздействием на окружающиеткани и органы на основании предоперационного планирования. До появлениякомпьютерныхтехнологийродоначальникамииспользованиясистемнавигации при хирургических операциях можно считать разработку иприменение систем стереотаксиса в нейрохирургии в 1947 году.
Spiegel иWycisисследователивпервыеописалиприменениемеханическогоинструмента стереотаксической рамы, которую прикрепляли к черепучеловекав нейрохирургии для получения чёткойинтраоперационной272визуализации во время выполнения оперативного вмешательства [157]. Вдальнейшем с появлением компьютерных технологий появились наиболеесовершенные системы для навигации. Основными направлениями вхирургическойнавигацииявляются:возможностиотслеживаниярасположения инструментов при выполнении хирургического вмешательства,возможности передачи и наложения полученных данных предоперационногопланирования на интраоперационную ситуацию в режиме реального времени[77].
В связи с этим в настоящее время навигационные системы должнывключать в себя несколько составных частей:1. Системы интраоперационной визуализации.2. Системы отслеживающих устройств при выполнении операции.3. Системы, устраняющие сдвиг органов и деформацию тканей.4. Программное обеспеченье, позволяющее объединить все первые 3 системыс возможностью получения информации и выполнения оперативноговмешательства.На сегодняшний день такие хирургические навигационные системыразработаны и применяются при операциях на органах и системах с«ригидной» анатомией.
Применительно к урологии навигационных систем,включающих в себя все эти составляющие элементы, не существует, поэтомупроблема хирургической навигации в урологии является областью научногопоиска. В данной главе хотелось бы остановится на методиках, которыепомогают сегодня производить навигацию при хирургическом лечениизаболеваний почек с более конкретным изложением методов и подходовиспользуемых нами в клинике.В настоящее время с целью навигации при хирургическом лечениизаболеванийпочекинтраоперационнойвмиревизуализации,применяются:3Dразличныепланированиеметодыоперативного273вмешательства,интраоперационнаяфлуоресцентнаядиагностикасиндоцианином зелёным, 3D печать, дополненная виртуальная реальность.В целях интраоперационной визуализации в урологии на сегодняшниймоментширокоиспользуетсянесколькометодик.Ультразвуковаявизуализация при помощи различных датчиков: трансабдоминальных,трансректальных,иинтраоперационных[65;76;119;169;180].Рентгенологическая визуализация в 2D и 3D формате посредствомиспользования комплексов рентгендиагностики различной модификации [65;371].Выполнение оперативных вмешательств на почке под контролем МСКТ[299; 333].3D планирование операций при помощи различных программныхсофтов [4; 5; 21; 22; 198; 242; 249].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
