Диссертация (1139547), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Выполнение ФДИЗ при проведениилапароскопических пособий на комплексе «Pinpoint» не выполнялось из-заотсутствия регистрации данного комплекса для клинического применения вРоссии. Все пациенты перед операциями были стандартно обследованы, такжевсем больным с ПКР для планирования оперативных вмешательств быловыполнено 3D планирование операций. Для проведения ФДИЗ использовалсяИЗ (Indocyanine Green Pulsion, BAG Health Care, GmbH) - порошок дляприготовления раствора в концентрации 5мг/мл.
Противопоказанием киспользованию ИЗ у больных является повышенная чувствительность к йоду,йодиду натрия, а также наличие у пациента гипертиреоза или аденомыщитовидной железы. При выполнении резекции почки препарат вводилсявнутривенно после разведения водой для инъекций в расчётной концентрации2,5 мг/мл, в каждом наблюдении мы использовали по 3-5 мл полученногораствора. При выполнении пластики мочеточника раствор ИЗ в концентрации,идентичной для резекции почки, вводился в полость лоханки.281Данные пациентов, которым была проведена ФДИЗ представлены вТаблице 4.1.1.Все операции в объёме открытой резекции выполнялись изхирургического доступа - торакофренолапаротомии в 10 или 11 межреберье.В дальнейшем этапы операции были стандартными, производилосьвыделение сосудов почечной ножки с последующей мобилизацией почки сопухолью.
Интраоперационную ФДИЗ проводили двукратно за времяоперативного вмешательства. Задачей первой интраоперационной ФДИЗ былавизуализация артериального кровообращения всей почки и области почки сопухольюдляопределениявозможностивыполненияоперациибезперекрытия кровотока либо осуществление операции с перекрытиемсегментарного кровотока. Для этого датчик прибора размещался нарасстоянии около 15 см от поверхности почки, внутривенно вводились 4 млраствора ИЗ с концентрацией 2,5 мг/мл.Регистрация флуоресценции производилась через 20 секунд послевведения в сосудистое русло. При визуализации значимым моментом былпоиск крупных сосудистых ветвей, кровоснабжающих опухоль, при этом282определялась техническая возможность в селективном клипирование данныхсосудов или выявлялась возможность создания тепловой ишемии сперекрытием сегментарных артерий или предпринималась попытка резекциипочки в условиях открытого кровотока на основании полученных данныхинтраоперационной визуализации артериального кровоснабжения почки.
Вовремя регистрации флуорисценции освещение над операционным полемвыключалось. Учитывались время до начала флуоресценции, градиент еёинтенсивностимеждунормальнойпаренхимойиопухольюпочки,продолжительность флуоресценции. На основании разницы градиентафлуоресценции нормальной паренхимы почки и опухолью производиласьразметка предстоящей резекции почки, кроме того область резекциитщательно осматривалась в свете лазера на предмет наличия крупныхновообразованных сосудов, идущих к опухоли. После учёта всех полученныхданныхФДИЗисопоставлениясрезультатами3Dвиртуальногопланирования производилась резекция почки с опухолью.
В большинствеслучаев открытая резекция почки производилась по поводу достаточнокрупных новообразований (средний абсолютный объём опухоли 86,4 мм3),гемостаз в 3 наблюдениях осуществлялся с созданием тепловой ишемии иперекрытием основного кровотока в среднем на 16,3 мин. У 2 пациентов былиидентифицированы сегментарные почечные артерии, при перекрытиикоторых часть почки с опухолью не флуоресцировала. Резекция былапроведена с созданием варианта тепловой ишемии с перекрытиемсегментарных артерий.Второй раз ФДИЗ выполнялась на этапе операции после выполнениярезекцииопухолидляоценкиднарезекциинапредметналичияположительного хирургического края, при отсутствии данных о его наличиипроизводилось наложение швовна рану почки в целях созданияокончательного гемостаза.Приводим клиническое наблюдение:283Больная Т., 54 лет и/б. №27223.
Поступила в клинику урологии 22.05.2016года с диагнозом: опухоль левой почки T1a, No, Mo. Из анамнеза установлено,что считает себя больной с января 2016г., когда на фоне подъема АД до220/110 мм рт ст отметила слабость, тошноту, резкую слабость в ногах приходьбе (медленным темпом не более 10 ступеней). Обследована вкардиологическом отделении УКБ №1 Первого МГМУ, диагностирован:атеросклероз аорты, тромботическая окклюзия инфраренального отделааорты, окклюзия подвздошных артерий, атеросклероз почечных артерий,инфаркт правой почки. В ходе обследования выявлена опухоль левой почки.Пациентке в связи с тромбозом аорты было выполнено аорто-бедренноебифуркационноепротезированиесинтетическимпротезомсостентированием верхней брыжеечной артерии.
В настоящее время повторноконсультирована в клинике урологии Первого МГМУ, госпитализирована вплановом порядке.По данным УЗИ: правая почка с чёткими, ровными контурами,размерами 85х5,0 см, однородной паренхимой, толщиной 1,8 см в в/с и ср/с идо 0,8 см в н/с. Подвижность почки в пределах нормы. Чашечно–лоханочнаясистема не расширена. Конкрементов и других патологических образованийнет. Левая почка: с четкими неровными контурами, паренхима однородная,толщиной 18 мм.
Чашечно-лоханочная система не расширена. В проекцииверхнего сегмента, по переднелатеральной поверхности, преимущественноинтраренально определяется образование, округлой формы, с наличиемжидкостной структуры, размерами 2,4х2,6 см. Подвижность не нарушена.Мочевой пузырь с чётким, ровным контуром, содержимое однородное,анэхогенное. Патологических образований нет (Рисунок 4.1.4).284По данным МСКТ с контрастированием: почки с четкими ровнымиконтурами. Правая размером49х50х82мм, паренхимаоднородная,нормальной толщины в в/с и ср/с, в нижнем сегменте паренхима истончена.ЧЛС не расширена, пассаж мочи по мочеточнику не нарушен. Левая почка: счеткими ровными контурами, размером 100х50х58 мм. По переднелатеральной поверхности на границе верхнего и среднего сегментов почки –образование, размерами 27х28х28 мм, неоднородное, с жидкостнымивключениями, толстыми перегородками и мягкотканые участки, которыеактивно накапливают контрастный препарат.
Образование расположеноинтраренально. ЧЛС не расширена, пассаж мочи по мочеточнику не нарушен.Аорто-бедренный шунт проходим, дефектов наполнения нет. Брюшнойотдел аорты диаметром 25 мм, стенка с признаками атеросклеротическихизменений и наличием пристеночных тромбов. Устье чревного стволасужено до 2 мм на протяжении 4 мм, далее диаметр 5 мм. В устье верхнейбрыжеечной артерии – стент, сосуд проходим. Почечные сосудырасположены симметрично, диаметр правой почечной артерии – 4 мм, левой285– 6 мм. Регионарные л/у не изменены, костно-деструктивных изменений нет(Рисунок 4.1.5).На основании МСКТ было выполнено 3D моделирование и виртуальноепланирование оперативного вмешательства.По данным 3D планирования установлено: почки расположены беззначительного смещения от своего физиологического положения. Праваяпочка уменьшена в размерах по сравнению с левой. Артериальноекровоснабжение левой почки представлено одной почечной артерией,которая в воротах почки делится на сегментарные артерии согласносегментам почки.
Почечная вена слева также одна, почечная артерия поотношению к почечной вене расположена за ней ближе к нижнему краюпочечной вены. ЧЛС слева без особенностей, конкрементов нет. Образованиев левой почке размером 27х28х28 мм, расположено по передней поверхностисреднегосегмента,полностьюинтрапаренхиматозно.Поданнымморфометрической оценки: «RENAL» - 8а, «PADUA» - 9, «С-index» - 2,32.После выполнения виртуальной энуклеорезекции отдельных артериальныхветочек, питающих опухоль, не выявлено, при выполнении резекцииповреждения ЧЛС нет.286Принимая во внимание полученные данные, больной рекомендовановыполнение ОСО, вариант резекции - атипичная энуклеорезекция.
Учитываяинтрапаренхиматозное расположение опухоли, во время выполненияоперациидлявизуализацииобразованиянеобходимопредусмотретьвыполнение УЗИ или ФДИЗ. Учитывая данные анамнеза о ранее перенесеннойверхнесрединной лапаротомии при выполнении протезирования аорты,имеется большая вероятность наличия спаечного процесса в брюшнойполости, в связи с чем вариант хирургического доступа открытый (Рисунки4.1.6-4.1.9).28724.05.2016 года больной была выполнена операция из открытогодоступа торакофренолапаротомия в 10 межреберье. После выделения левойпочки и области предполагаемого расположения опухоли, визуально опухольна поверхности паренхимы почки не определялась.
Для навигации иопределения границ опухоли интраоперационно была выполнена ФДИЗ, подфлуоресцентным контролем была намечена граница планируемой резекцииинтрапаренхиматозной опухоли левой почки (Рисунки 4.1.10-4.1.13).288После определения границ резекции была выполнена резекция опухолилевой почки. После резекции для контроля отсутствия опухоли в дне резекциибыла выполнена ФДИЗ (Рисунки 4.1.14-4.1.15).При выполнении ФДИГ на этапе осмотра дна резекции была выявленазона гипофлуоресценции.
Данный факт можно объяснить глубоким и узкимдном резекции, из-за которого не происходит проникновение лазерного289излучения в область дна и создаётся впечатление о положительномхирургическом крае, во время операции для уточнения был осмотренрезецированный макропрепарат. При осмотре было установлено, чторезекция произведена в пределах здоровых тканей. Рана паренхимы почкиушита.
На момент выполнения резекции применялась тепловая ишемия сперекрытием всей почечной ножки (почечная артерия+ почечная вена) время тепловой ишемии 17 минут. Объём кровопотери составил 100 мл.Время оперативного вмешательства составило 150 минут.Поданнымгистологическогозаключения№2614/24641-44(2):почечноклеточный рак светлоклеточный вариант умеренной степенидифференцировки, отрицательный хирургический край (Рисунки 4.1.164.1.17).Послеоперационныйпериодпротекалгладкобезосложнений.01.06.2016 года больная была выписана из стационара в удовлетворительномсостоянии под амбулаторное наблюдение онкоуролога по месту жительства.В данном клиническомиспользованияФДИЗдляпримеребылиинтраоперационнойпоказанывозможностинавигациисцельювизуализации интрапаренхиматозно расположенной опухоли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
