Диссертация (1139547), страница 41
Текст из файла (страница 41)
И.М. Сеченова 14.03.2017 года с диагнозом при поступлении:303опухоль левой почки сТ 1а N 0 M о . При поступлении в клинику жалоб непредъявлял.Из анамнеза было установлено: при плановом обследовании в январе2017 года в поликлинике по месту жительства, при выполнении УЗИ выявленообразование левой почки, размерами до 2 см.По данным УЗИ: левая почка: размером 11,0 х 5,7 см, с чётким неровнымконтуром, паренхима толщиной 1,9 см. Дилатации ЧЛС нет, подвижностьнормальная.
На границе верхнего и среднего сегментов почки между верхнимии средними группами чашечек определяется округлое образование размеромдо 2см. Правая почка: размером 11,1 х 4,8 см, с чётким ровным контуром,паренхима толщиной 2,0 см. Дилатации ЧЛС нет, подвижность в пределахнормы. Патологических образований нет.Мочевой пузырь: с чёткими, ровными контурами, содержимоеанэхогенное, однородное. Патологических образований нет. Остаточноймочи нет. Предстательная железа с четким, ровным контуром, объемом 114см3, однородной эхоструктуры (Рисунок 4.2.2).По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием:почки расположены обычно. Размер правой почки - 57x62x102 мм.
Контурычёткие.Паранефральнаяклетчаткатяжистая.Слойпаренхимы304достаточный. Отмечена киста паренхимы нижнего сегмента диаметром 16мм, ангиомиолипома нижнего сегмента размером 10x6 мм. Собирательнаясистема почки не расширена. Рентген-контрастных конкрементов невыявлено.Размер левой почки - 56x64x112 мм. Контуры чёткие. Паранефральнаяклетчатка тяжистая. Слой паренхимы достаточный. На границе верхнего исреднего сегментов почки между верхними и средними группами чашечекопределяетсяокруглоеобразованиедиаметром18мм,нескольковыступающее в синус почки и имеющее контрастное усиление, сходное стаковой паренхимы почки. Образование несколько смещает (раздвигает)верхние и средние чашечки, без признаков прорастания стенок чашечек.Собирательная система почки не расширена.
Рентген-контрастныхконкрементов не выявлено. Накопление и выведение контрастного препаратапаренхимойпочексвоевременное,симметричное.Почечныесосудырасположены типично. Диаметр правой почечной артерии по кровотоку 6мм, левой – 6 мм. Дополнительных сосудов, дефектов контрастирования,участков стенозов не выявлено (Рисунок 4.2.3).305Больномубыловыполнено3Dпланированиеоперативноговмешательства, по данным которого установлено: левая почка расположенав стандартном положении.
Артериальное кровоснабжение левой почкипредставлено одним стволом почечной артерии, основная артериярасположена за верхним краем почечной вены, в воротах почечная артерияделится на два основных ствола, питающих переднюю и заднюю поверхностьпочки. В воротах каждая из этих артерий делится насегментарныепочечные артерии, которые питают сегменты почки.Почечная вена представлена одним стволом, деление почечной венысоответствует делению почечных артерий.
Дополнительных поясничных венпо данным построения не прослеживается. Данных о тромбозе почечных венне получено.Строение ЧЛС без особенностей, чашечки верхней группы прилегают кобласти опухоли.Образование левой почки расположено на границе верхнего и среднегосегментов почки между верхними и средними группами чашечек, округлойформы диаметром 18 мм, несколько выступающее в синус почки.Образование кровоснабжается, в основном, из средней сегментарнойартерии. Данную артерию возможно отдельно пережать на этапевыполнения резекции. По данным нефрометрии: «RENAL» 10р., «PADUA» 13,«С-index» 2,3.При виртуальной резекции в области дна определяются ветви среднейсегментарной артерии, средняя группа чашечек.
Учитывая кровоснабжениепочки, возможно выделение и пережатие для создания тепловой ишемиисегментарной почечной артерии.Сложность резекции по данным шкалы«RENAL» высокая. Резектабельность опухоли сомнительная, высок рискконверсии на нефрэктомию. Вариант выполнения резекции почки по типуэнуклеации.Вариант доступа при выполнении операции – лапароскопический, ввидулокализации образования по передней поверхности среднего сегмента левой306почки.
Для навигации интраоперационно необходимо использование УЗИ. Припроведении пособия навигационным ориентиром локализации образования поделению средней сегментарной артерии, питающей левую почку (Рисунки4.2.4-4.2.5).30715.03.2017 г., больному была выполнена операция: ЛРП слева, во времявыполнения оперативного вмешательства после мобилизации левой почкипроводилось интраоперационное УЗИ (Рисунки 4.2.6-4.2.7), при выполнениикоторого был определён вариант доступа к образованию по переднейповерхности левой почки с ориентирами на переднюю средне сегментарнуюартерию и вену. В ходе выполнения навигации было проведено совмещениеполученных данных при 3D виртуальном планировании операции, даннымиинтраоперационного УЗИ в различных режимах и данными выполняемогооперативного вмешательства (Рисунки 4.2.8-4.2.11).308309Больному была выполнена энуклеация опухоли.
Время операции 245минут, на момент выполнения резекциивременный гемостаз былосуществлён созданием тепловой ишемии с пережатием основного стволапочечной артерии. Продолжительность тепловой ишемии составила 25минут. Величина кровопотери при операции 100 мл.Макропрепаратудаленной опухоли: плотный опухолевый узел размером 1,8х2,0 см, бледнобелого цвета, с ровной поверхностью; на разрезе опухолевый узел с хорошовыраженной широкой капсулой жёлто-красного цвета, с мелкими участкамикровоизлияний и мелкими кистами (рисунок 4.2.12).Гистологическоезаключение№2089/18771-74:впрепаратахморфологическая картина умеренно дифференцированного почечноклеточногосветлоклеточного рака по Фурману2, с образованием кист.
Опухоль замурована вширокую фиброзную капсулу, без инвазии.Послеоперационный период без осложнений. Контрольные анализы безотклонений от нормы. В удовлетворительном состоянии больной выписан изклиники. Через 6 месяцев после операции больной жив, данных о рецидиве нет.310ВданномвозможностиклиническомприменениянаблюдениибылиинтраоперационногоУЗИпродемонстрированысодновременнымиспользованием данных 3D виртуального планирования в осуществленииреальной ЛРП у больного с внутрипочечным расположением опухоли.Использование нескольких методик для хирургической навигации позволиловыполнить сложное оперативное вмешательство, и осуществить ОСО у пациента схорошими результатами.РезюмеВ исследовании интраоперационное УЗИ при хирургическом лечениибольных с ПКР при ЛРП (n=314) было произведено в 15 (4,8%) наблюдениях. Всепациенты прооперированы трансперитонеально.
Показанием к использованиюинтраоперационногоУЗИувсехбольныхбылоинтрапаренхиматозноерасположение образования. У 6 (1,9%) пациентов ЛРП были выполнены справа, у9 (2,9%) - слева. Средний абсолютный объём опухолевого узла был равен 35,7±13,4 мм3. Средняя продолжительность времени выполнения интраоперационногоУЗИ 5±3 мин. Все УЗИ были произведены совместно с врачом ультразвуковойдиагностики.Визуализация была проведена в двух режимах: в режиме серой шкалы и врежимецветного доплеровского картирования.
Основными данными длянавигации полученными при интраоперационом УЗИ были: расположениеобразования по отношению к сегментам почки, его размеры и глубинараспространения по отношению к поверхности паренхимы почки, сосудистаяанатомия почки с определением артерий и вен, питающих опухоль илирасположенныхрядом.ТакжеподконтролеминтраоперационногоУЗИпроизводилась разметка доступа к образованию в области с наименьшей травмойздоровой паренхимы почки. Все оперативные вмешательства были выполнены безконверсий.Применение интраоперационного УЗИ при выполнении лапароскопическихопераций у пациентов с ПКР имеет положительное значение для достижения311хороших функциональных и онкологических результатов при выполнении ОСО.Интраоперационное УЗИ необходимо использовать в сочетании с другимиметодиками для осуществления полноценной хирургической навигации.4.3 3D печать при раке почки-«4D навигация»В современной плановой хирургии предоперационному обследованиюбольного придаётся большое значение.
Перед началом операции у хирурга недолжно оставаться пробелов в понимании топографо-анатомических особенностейобласти планируемого пособия, патологической хирургической анатомии органа,подвергаемого вмешательству с прогнозированием всех возможных технических ианатомических сложностей операции и вариантов их решения. По своей сутипроведение операции сегодня можно сравнить с работой пилота в кабинесовременного авиалайнера, где пилот контролирует работу всей системы самолётас заложенной информацией о взлёте, маршруте следования и посадке. Так и усовременногохирургаоперацияначинаетсясхирургическогодоступа,хирургических приёмов выполняемого пособия по заранее намеченному плану иэтапом завершения вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
