Диссертация (1139547), страница 44
Текст из файла (страница 44)
Анкетирование было проведено в два этапа: на первом этапеанкетируемые проводили планирование предстоящих операций на основанииданных о пациентах без 3D мягких напечатанных моделей почки, на второмэтапе к имеющимся данным были предоставлены 3D мягкие напечатанныемодели почек. В анкетировании принимали участие 5 оперирующих хирургов.Анкетысодержали4планирования (Таблица 4.3.2).основныхвопросапредоперационного325Результаты анкетирования по каждому вопросу:При ответе на первый вопрос 3 из 5 хирургов изменили свойпотенциальный подход к предстоящему оперативному вмешательству какминимум 1 раз.При ответе на второй вопрос анкеты использование в планирование 3Dмягких печатных моделей повлияло на решение двух врачей, которыепредпочли лапароскопический вид доступа.Отвечая на третий вопрос анкеты 4 хирурга изменили свое решение овиде доступа использовав в качестве предоперационного планирования 3Dмягкие печатные модели.При ответе на последний четвёртый вопрос о способе временногогемостаза на момент резекции визуализация внутрипочечных сосудов,используемых 3D мягких печатных моделей почки, позволили изменитьрешение о способе временного гемостаза у всех участников анкетирования какминимум 1 раз.Результаты анкетирования приведены в Таблице 4.3.3.326Как видно из результатов анкетирования, все 5 хирургов хотя бы 1 разизменили свое решение о планируемой хирургической тактике послепланирования операции на 3D мягких печатных моделях почки с опухолью.Более значимыми вопросами, по нашему мнению, в данной анкете быливопросы №1 и 4, при ответе на них хирурги изменили свою тактику в 60% приответе на вопрос №1 и в 100% при ответе на вопрос №4.
На основании этогоможно сделать вывод, что использование 3D печатных моделей почки сопухольюпомогаетвпланированиипредстоящегооперативноговмешательства.На втором этапе данного исследования всеми хирургами был проведёнпредоперационный лапароскопический тренинг по выполнению резекции накаждой из 3D мягких печатных моделей почки с опухолью. Во время тренингавыполнялась резекция почки с опухолью, после выполнения которой хирургпроводил осмотр дна резекции и поверхности резецированной опухоли. Приэтом оценивалось отсутствие положительного хирургического края. Так какопухоль была напечатана другим цветом, то остающаяся часть опухоли в днебыла хорошо видна.
Кроме того, при осмотре дна резекции определяласьблизость расположения элементов ЧЛС, тем самым создавалась возможность327прогнозирования повреждения последних, а также соотношения с сосудамипочки. В двух моделях нам удалось выполнить печать сосудов, подходящих копухоли, и во время резекции производилось пересечение последних в днераны (Рисунок 4.3.5).При тренинге каждый из 5 участвовавших в исследовании хирургов могвыполнить тренинг по 1 разу на каждой из 5 3D мягких печатных моделяхпочки с опухолью, без дополнительного изготовления моделей.Такаявозможность была обусловлена тем, что используемый нами для 3D печатиматериал обладал свойством термопластичности.
При нагревании идальнейшем сопоставлении поверхностей резецированной модели почки иопухоли при помощи промышленного электрофена до температуры 200-250°Смодели почки были полностью восстановлены с изначальными параметрами(Рисунок 4.3.6). По нашему мнению, эта особенность напечатанных нами 3Dмягких моделей почки, является одним из главных преимуществ и позволяетиспользовать данную 3D модель почки несколько раз для отработки навыковвысокотехнологичных методов оперативного вмешательства.
Минимальноеколичество раз использования составляет не менее 5.328Все пациенты после выполненных тренингов были прооперированыодним хирургом (хирург №1). Больным были осуществлены ОСО в объёмеЛРП из трансперитонеального доступа.Приводим клиническое наблюдение:Больная Л., 46 лет и/б№ 51033, поступила в клинику урологии ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 14.10.2015 года с диагнозом при поступлении:опухоль правой почкис Т 1а N 0 M о .При поступлении в клинику жалоб непредъявляла.Из анамнеза было установлено: при плановом обследовании в августе2015 года в поликлинике по месту жительства, при выполнении УЗИ выявленообразование правой почки, размером до 2,5 см.По данным УЗИ: правая почка: размером 11,3 х 4,6 см, с чёткимнеровным контуром.
Паренхима толщиной 1,9 см. Дилатации ЧЛС нет.Подвижность нормальная. В нижнем сегменте, выступая за контур почки наполовину, определяется округлое гиперэхогенное образование размером2,3х1,5смбезакустическойтени.ПриЦДКобразованиегиперваскуляризировано, пульсовая скорость кровотока до 80 см/с.Левая почка: размером 11,1 х 4,8 см, с чётким ровным контуром.Паренхима толщиной 2,0 см. Дилатации ЧЛС нет. Подвижность в пределах329нормы. В нижнем сегменте лоцируется анэхогенное образование диаметром12 мм.Мочевой пузырь: с чёткими, ровными контурами, содержимоеанэхогенное, однородное.
Патологических образований нет (Рисунок 4.3.7).По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастированием:левая почка обычной формы, кортико-медуллярная дифференцировкасохранена, контрастное усиление не снижено, в паренхиме определяютсяокруглые образования до 0,2 см, 0,7 см, 0,9 см и 1,4 см с содержимымпониженной/жидкостнойМочеточникплотностиконтрастированна(кисты).всёмЧЛСпротяжении,нерасширена.нерасширен.Периренальная клетчатка б/о.Правая почка обычной формы, кортико-медуллярная дифференцировкасохранена, контрастное усиление не снижено. В нижнем сегментеопределяется образование до 3,6x2,6x3,2 см, неоднородной структуры,незначительноповышеннойплотностипринативномисследовании,дольчатой формы, с неровными контурами, гиперваскулярное – активноусиливается в сосудистые фазы.
Также в паренхиме почки определяютсяединичные мелкие образования до 0,3 см и 0,6 см пониженной плотности330(вероятно, кисты). ЧЛС почки не расширена. Мочеточник контрастируетсяна всем протяжении, не расширен. Периренальная клетчатка б/о.Костно-деструктивных изменений и патологически увеличенныхл/узлов не выявлено (Рисунок 4.3.8).Больнойвмешательства,расположенабылоповыполненоданным3Dкоторогопланированиеустановлено:оперативногоправаяпочкав стандартном положении. Артериальное кровоснабжениеправой почки представлено одним стволом почечной артерии, основнаяартерия расположена за нижним краем почечной вены, в воротах почечнаяартерия делится на два основных ствола, питающих переднюю и заднююповерхность почки. В воротах каждая из этих артерий делится насегментарные почечные артерии, которые питают сегменты почки.Почечная вена представлена одним стволом, деление почечной венысоответствует делению почечных артерий.
Дополнительных поясничных венпо данным построения не прослеживается. Данных о тромбозе почечных венне получено.Строение ЧЛС без особенностей, расстояние от чашечки нижнейгруппы 5мм.331Образование правой почки расположено в нижнем сегменте на полюсеправой почки имеет неправильную форму размером 3,6x2,6x3,2 см.Образование кровоснабжается в основном из нижней сегментарной артерии,к образованию подходит отдельная ветвь, которую можно будетклипировать в дне раны.
По данным нефрометрии: «RENAL» 6х, «PADUA» 7,«С-index» 3,75.При виртуальной резекции в области дна определяется ветвь отнижней сегментарной артерии. Учитывая кровоснабжение почки возможновыделение и пережатие для создания тепловой ишемии сегментарнойпочечной артерии. Сложность резекции по данным шкалы «RENAL» низкая.Вариант выполнения резекции почки по типу энуклеорезекции.Вариантом доступа при выполнении операции лапароскопическийтрансперитонеальныйввидулокализацииобразованияпопереднейповерхности нижнего сегмента правой почки. Для хирургической навигациивозможно выполнение 3D печати, с проведением предоперационноготренинга (Рисунки 4.3.9-4.3.12).332В предоперационном периоде был проведён тренинг ЛРП нанапечатанной 3D мягкой печатной модели почки, через 3 дня больной былавыполнена ЛРП из трансперитонеального доступа. Время операциисоставило 115 минут, на момент резекции был перекрыт сегментарныйкровоток с перекрытием нижней сегментарной артерии, время тепловойишемии 15 минут, объём интраоперационной кровопотери 100 мл.
НаРисунках 4.3.13-4.3.16 представлены этапы тренинга резекции на 3Dпечатной модели почки в сопоставлении с реально проведённой ЛРП.333Макропрепарат удаленной опухоли: плотный опухолевый узел имеетуплощённую форму неправильного овала, с неровной бугристой поверхностьюразмером 3,5х3,2 см, на разрезе образование жёлто-коричневой цвета сэлементами рубцовых белёсых тканей, псевдокапсула опухоли не определяется(Рисунок 4.3.17).334Гистологическоезаключение№3089/12770-72:впрепаратахморфологическая картина онкоцитомы.Послеоперационный период без осложнений.
Контрольные анализы безотклонений от нормы. В удовлетворительном состоянии 17.10.2015 года больнаявыписана из клиники. Через 24 месяца после операции больная жива, данных орецидиве нет.В данном клиническом примере показано использование 3D печати вхирургическом лечении больной с доброкачественным образованием почки. Дляхирургической навигации у пациентки совместно с 3D планированиемоперативного вмешательства была использована 3D печатная мягкая модель почкис опухолью, которая позволила хирургу не только выполнить планирование, но ипровести предоперационный тренинг ЛРП. Данный тренинг явился «генеральнойрепетицией» перед выполнением реальной операции.Периоперационные результаты всех 5 наблюдений с тренингом на 3Dпечатных мягких моделях почек с опухолью представлены в Таблице 4.3.4.335Как видно из таблицы, среднее время операций составило 187 мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
