Диссертация (1139547), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Подвижность почки в пределах нормы.Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, содержимоеоднородное, анэхогенное. Патологических образований не выявлено (Рисунок4.1.18).295По данным МСКТ без контрастирования: правая почка размером128х62х72 мм, контуры четкие бугристые. Паранефральная клетчатка неизменена. Паренхима толщиной от 2 до 15 мм. Определяются кисты до 1,5см. Лоханка размером 21х32 мм, чашечки до 14х21 мм, в нижней чашечке –конкременты, размерами 6 мм и 8 мм.
ЛМС диаметром 3,5 мм. Мочеточникопределяется до устья, диаметром в/3 6-8 мм, ср/3 7-9 мм, н/3 6-7 мм. Леваяпочка: размером 23х32 мм, с частичным замещением жировой тканью.Почечная артерия менее 1 мм. Паранефральная клетчатка не изменена.(Рисунок 4.1.19).Для уточнения протяженности стриктуры правого мочеточника иисключения наличия конкрементов в правом мочеточнике, больной былапроведена ретроградная ригидная уретероскопия справа с одномоментнымвыполнением антеградной пиелографии справа (Рисунки 4.1.20-4.1.21).296С целью восстановления уродинамики по верхним мочевым путямсправа, избавления пациентки от нефростомы, улучшения социальнойадаптации пациентке показано оперативное вмешательство.
Расположениеипротяженностьстенозапозволяютвыполнитьоперативноевмешательство по Хайнсу-Андерсену. Принимая во внимание отягощенныйинтеркуррентныйфон,пациенткадообследована,консультировананефрологом, трансфузиологом, осмотрена анестезиологом, кардиологом.Противопоказаний к операции нет. Учитывая имеющуюся единственно297функционирующую почку и наличие ХПН и ХБП, оперативное вмешательствоследует выполнить из открытого доступа экстраплевральной торакотомиив 11 межреберье справа.протяженностизоныПри выполнении операции для уточнениястенозаправогомочеточниказапланироватьвыполнение ФДИЗ, с введением ИЗ через нефростомический дренаж.17.12.2015 года больной была выполнена операция: открытая резекцияв/3правогомочеточникаилоханки,уретеропиелостомиясправа.Дренирование верхних мочевых путей справа катетер-стентом.
В ходевыполнения операции для уточнения протяжённости стриктуры правогомочеточника была проведена интраоперационная ФДИЗ, после мобилизацииправой почки и правого мочеточника через нефростомический дренаж быловведено в лоханку 5 мл ИЗ с концентрацией 2,5 мг/мл. При флуоресцентнойдиагностике через 40 секунд после введения препарата была выявленафлуоресценция лоханки и верхней трети правого мочеточника, при этом былоустановлено наличие стриктуры верхней трети правого мочеточникапротяжённостью до 5мм (Рисунки 4.1.22-4.1.23).Время операции составило 180 минут, объём кровопотери 100 мл.Послеоперационный период протекал гладко, на 6 сутки после операции у298больной был удалён нефростомический дренаж справа.28.12.2015 годабольная была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии,через 4 недели в клинике больной был удалён катетер-стент справа, приконтрольном УЗИ дилатации ЧЛС нет.Вданномклиническомпримеренамипродемонстрированывозможности выполнения интраоперационной ФДИЗ для установленияпротяжённости стеноза верхней трети мочеточника, у данной пациентки сотягощенным соматическим статусом с явлениями ХБП 4ст.
не быловыполнено МСКТ с контрастированием в виду наличия противопоказаний квнутривенному введению рентгенконтрастных препаратов. Несмотря на это,для уточнения протяженности сужения мочеточника нами был применён ИЗ,который не оказывает отрицательного действия на функцию почек по своимфармакодинамическим свойствам.РезюмеМетод интраоперационной ФДИЗ может применяться с цельюнавигации при хирургическом лечении заболеваний почек и верхних мочевыхпутей. В нашей работе метод интраоперационной ФДИЗ был использован приоткрытом хирургическом доступе. По нашему мнению, более перспективноприменятьданнуюмалоинвазивныхметодикупривмешательстввыполненииизвысокотехнологичныхлапароскопическогоироботассистированного доступа, так как большинство операций при хирургическомлечении ПКР и стенозов верхних мочевых путей осуществляются из данныхдоступов. Несмотря на небольшое количество наблюдений (n=6), в нашемисследовании к достоинствам метода следует отнести простоту применения,возможность количественной объективной оценки, информативность вотношенииперфузиитканейидифференцировкизлокачественныхновообразований от окружающей ткани при оперативном лечении ПКР, атакже определения протяженности зоны стеноза верхних мочевых путей.2994.2 Использование интраоперационного ультразвуковогоисследования для навигации при оперативном лечениизаболеваний почекИнтраоперационное УЗИ при хирургическом лечении заболеванийпочек применяется длительное время с момента начала использования УЗИдля диагностических целей.
В большей степениинтраоперационно УЗИприменяется с целью навигации для лечения больных с ПКР во время ОСОи пациентов с МКБ при проведении ЧНЛТ [65; 71; 76; 91; 119; 156; 316; 323;371]. При хирургическом лечении ПКР особенно эффективно применениеинтраоперационного УЗИ при выполнении ОСО независимо от видаприменяемого хирургического доступа.
В настоящее время у большинстваведущих фирм-производителей аппаратов для УЗИ в комплектацию входитширокая линейка УЗИ датчиков для различных вариантов использования. Вовремя выполнения интраоперационного УЗИ хирург получает информацию олокализации опухоли, её размерах и взаимоотношениях образования почки сдругимианатомическимиструктурамипочки.Прииспользованиидополнительных режимов работы, таких как режим допплерографии илиприменение УЗИ контрастных средств, возможно также, как и приинтраоперационном применении ФДИЗ, получить информацию о характереартериального кровоснабжения почки.
Знание данной информации, какнеоднократно подчёркивалось в данной работе, помогает определиться стактикой создания временного гемостаза на момент осуществления ОСО приПКР. Наличие интраоперационной визуализации при помощи УЗИ имеетбольшое положительное значение для навигации при сложных случаяхрасположения ПКР в почке.
К данным клиническим ситуациям относятсяполноеинтрапаренхиматозноерасположениеопухолииналичиемножественных опухолей в почке. Ещё одним из вариантов использованияинтраоперационного УЗИ при ПКР по данным проводимых мировыхисследований является подтверждение радикальности выполнений резекции300опухоли [136; 137; 397]. Для подтверждения радикальности ОСО проводитсяУЗИ резецированной опухоли, при этом при визуализации производитсяподтверждение целостности псевдокапсулы образования.
Так, по даннымработы Veeratterapillay с соавт. (2015) УЗИ после резекции почки с опухольюбыли выполнены в 45 наблюдениях, при этом образования были осмотренывне брюшной полости после помещения резецированного образования в гельдля УЗИ, лишь в одном из наблюденийавторами был обнаруженположительный хирургический край с дальнейшим подтверждением поданным морфологического исследования [397]. Отрицательной сторонойданного метода можно считать то, что визуализация хотя и проводится вовремя операции, но заключения о результате хирург получает к моментузавершения окончательного гемостаза и ушивания раны почки.
Тем самымпри обнаружении положительного хирургического края возникает вопрос: чтоделать? Выполнять повторную резекцию, радикальную нефрэктомию илиприменить активное динамическое наблюдение за пациентом. В другой работеDoerfler с соавт. (2014) УЗИпроводилось 12 пациентам после ЛРП с ПКР,исследование выполнялось в брюшной полости в эндобаге в солевом растворе,среднее время, потраченное на определение целостности псевдокапсулыобразования, составило 42±9 сек. при среднем времени тепловой ишемии19±3мин. Несмотря на соблюдение во время операции онкологическихпринципов резекции, положительный хирургический край был верифицированв одном наблюдении с инвазией в псевдокапсулу опухоли, данный вариантболее предпочтителен для диагностики, но всё равно имеется хоть инезначительное, но увеличение времени создания тепловой ишемии почки[137].В нашей клинике интраоперационное УЗИ используется в целяхнавигацииприсложныхобразованияхпочкисполныминтрапаренхиматозным расположением опухоли.
Из 314 наблюдений ЛРПинтраоперационное УЗИ было выполнено 15 (4,8%) пациентам. У всех301больных образование было расположено полностью интрапаренхиматозно инаповерхностипаренхимыпочкипослемобилизацииобластипредполагаемого расположения образования никак не определялось.У 6пациентов образование локализовалось справа, у 9 - слева. Среднийабсолютный объём образований был равен 35,7± 13,4 мм3. Всем пациентамперед выполнением операции было выполнено 3D виртуальное планированиепредстоящего оперативного вмешательства, в ходе которого определялисьнавигационные ориентиры для выполнения доступа к образованию.
Вбольшинстве наблюдений такими ориентирами были сосуды ворот почки. ВовсехнаблюденияхЛРПбыливыполненытрансперитонеально.Интраоперационное УЗИ проводилось совместно с врачом ультразвуковойдиагностики. Все исследования были выполнены на аппарате УЗИ фирмы«B&K Medical» Дания «Flex Focus 800» при помощилапароскопическогоультразвукового датчика модель 8666 с частотой генерации ультразвуковыхволн 5-10 МГц. Согласно размерам лапароскопический УЗИ датчик вводилсяв брюшную полость через троакар размером не менее 12 мм.
Концевая частьдатчика имеет гибкий наконечник, который может быть изогнут на угол до 90°в 4 плоскостях, вверх, вниз, влево и вправо при помощи рычагов на основаниирукоятки инструмента, тем самым создается возможность свободныхдвижений инструмента для необходимого расположения датчика надпаренхимой почки для получения хорошей визуализации (Рисунок 4.2.1).302В ходе выполняемого исследования осмотр проводился в режиме серойшкалы и режиме цветового доплеровского картирования. В среднем времявыполнения интраоперационного УЗИ при ЛРП составило 5±3 мин. ПервичноУЗИ интраоперационно производилось в режиме серой шкалы, с цельюнавигации определялось расположение образования по отношению ксегментам почки, его размеры и глубина расположения по отношению кповерхности паренхимы почки.
Вторым этапом визуализацию проводили врежиме цветного доплеровского картирования для выявления артериальныхивенозныхсосудов,близкорасположенныеучаствующих в его кровоснабжении.кобразованиюи/илиВ дальнейшем под контролем УЗИпроизводилась навигация и разметка зоны доступа к образованию в области снаименьшейтравмойздоровойпаренхимыпочки.Всеоперативныевмешательства были выполнены без конверсий, морфологически всеудалённые образования были злокачественными.Приводим клиническое наблюдение:Больной Г., 56 лет и/б№ 16284, поступил в клинику урологии ПервогоМГМУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
