Диссертация (1139547), страница 35
Текст из файла (страница 35)
В проекции лоханки видензавиток нефростомического дренажа (Рисунок 3.3.6).Учитывая полученные данные, у больного имеется гидронефрозаномалийной почки, больному показано выполнить иссечение стеноза ЛМС спластикой.Принимая во внимание длительный анамнез заболевания более 10 лет,вероятнее всего, в области оперативного вмешательства имеется спаечныйпроцесс, выполнение операции из лапароскопического доступа будетсопряжено с техническими сложностями, а также учитывая молодойвозраст больного и наличие единственной почки, вариантом доступа следуетвыбрать открытый хирургический.Больному 07.11.2014 года была выполнена операция из открытогодоступа,произведеноуретеропиелоанастомоз,иссечениемочевыесуженногопутисегмента,дренированыналоженвнутреннимкатетером-стентом.
Время операции 120 минут, величина кровопотери 30мл (Рисунки. 3.3.7-3.3.10).256Послеоперационный период протекал гладко, нефростома удалена на 4сутки послеоперационного периода. 14.11.2014 года больной выписан изклиники в удовлетворительном состоянии, через 3 недели больному былудалён катетер-стент.В приведённом клиническом наблюдении были продемонстрированывозможности применения 3D виртуального планирования, при помощикоторого нам удалось уточнить сложную стереоанатомию аномалийной257почки, исключить наличие уровазального конфликта, получить полнуюинформацию о строении сосудистой системы ЧЛС сложной аномалииединственной почки, что было невозможно по данным применяемыхстандартныхметодиквизуализации.Полезностьиспользования3Dпостроений на этапе планирования хирургического лечения была отмеченамногими зарубежными авторами [320; 343; 406; 422].В большинстве данных работ отмечена полезность использования 3Dпостроения на основе программного обеспеченья стандартной рабочейстанции МСКТ и МРТ, о всех преимуществах и недостатках данныхпостроений нами указывалась ранее.При длительном существовании гидронефроза происходит атрофияпаренхимы почки за счёт нарушения кровотока, тем самым выполняемыеметоды визуализации становятся менее информативными, несмотря на то, чтовыполняемое нами 3D моделирование напрямую зависит от перфузии иобъёма кровоснабжения органа, в случае с планированием хирургическоголечения при аномалиях почки эта информация несёт большую пользу припланировании операции.Приводим клиническое наблюдение:Больной Ч., 22 лет и/б.
№37668. Поступил в клинику урологии 20.09.2012года с диагнозом: стеноз ЛМС слева. Гидронефроз левой половиныподковообразнойпочки,катетер-стентслева.Изанамнезабылоустановлено, что впервые появление болей в поясничной области слева иповышение температуры тела 37,8° больной отметил в 2003 году, приобследовании была установлена дилатация ЧЛС слева, больному проведёнкурс терапии по поводу пиелонефрита, в дальнейшем не обследовался.
В мае2012 года вновь отметил интенсивную боль и повышение температуры теладо 38°, в стационаре по месту жительства при обследовании установленоналичие гидронефроза левой половины подковообразной почки, выполненаустановка катетер-стента слева.258По данным УЗИ: правая половина подковообразной почки: с чёткимировным контуром, размером 10,5х4,5 см. Паренхима однородная, толщинойот 1,8. Лоханка не расширена.
Патологических образований не выявлено.Левая половина подковообразной почки: с чёткими ровными контурами,размером 10х4,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,2 см. ДилатацииЧЛС нет. В просвете лоханки определяется проксимальный завитоккатетер-стента.Мочевой пузырь пуст. Предстательная железа не вдаётся в просветмочевого пузыря, объёмом 16 см3.По данным МСКТ с контрастированием: в левом мочеточникеподковообразной почки определяется катетер-стент.
ЧЛСслева нерасширена. Справа отмечается неполное удвоение ЧЛС. Перешеекрасположен на уровне тела позвонка L4. Правую половину почкикровоснабжают 5 артерий, 3 из которых отходят от аорты и 2 отподвздошной артерии. Левую половину кровоснабжает одна артерия,отходящая от аорты (Рисунок 3.3.11).Больномубыловыполнено3Dпланированиеоперативноговмешательства, по данным которого было установлено, что правая половинаподковообразной почки имеет неполное удвоение ЧЛС, артериальное259кровоснабжение представлено 5 артериями.
В левой половине определяетсярезкое расширение ЧЛС и истончение паренхимы левой половиныподковообразной почки. Левая половина кровоснабжается одной артерией.При дополнительном построении области оперативного вмешательства,зона сегмента чётко не определяется, в просвете мочеточника и лоханкислева определяется катетер-стент, параллельно которому проходитгонадная вена. Учитывая расположение левой половины подковообразнойпочки вариантом доступа следует избрать лапароскопический с подходом кобласти сегмента слева через брыжейку толстого кишечника, при этомнужно учесть что при анализе мочеточник над областью планируемогопособия пересекают артерии, питающие петли левой половины толстойкишки, других крупных сосудов, кровоснабжающих почку, в данной областинет.
Катетер-стент в левом мочеточнике будет являться основнымориентиром для навигации при выделении зоны ЛМС левой половиныподковообразной почки (Рисунки 3.3.12-3.3.13).26024.09.2012 года больному была выполнена операция: лапароскопическаятрансмезентериальная пластика ЛМС левой половины подковообразнойпочки с внутренним дренированием катетером-стентом. Время операции150 минут, величина кровопотери 50 мл (Рисунки 3.3.14-3.3.15).261Больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии02.10.2012 года с рекомендацией удалить катетер-стент через 3 недели. Намомент выписки при контрольном УЗИ данных о дилатации ЧЛС левойполовины подковообразной почки нет.В данном клиническомпримеребылипоказанывозможностивыполнения 3D планирования больному с низкими показателями перфузиилевой половины подковообразной почки, по данным нефросцинтиграфии уданного пациента на фоне дренирования катетером-стентом объём перфузиисоставлял 25%, это наглядно видно при построении. Несмотря на данный факт,применяемые специальные режимы работы программы 3D моделирования«Amira» позволили нам отдельно выделить область предполагаемогооперативного вмешательства и выявить топографическую анатомию даннойзоны.Для хирургического лечения больных с гидронефрозом аномалийныхпочек, как видно из приведённых выше двух клинических наблюдений, намив клинике былииспользованы различные доступы- открытый илапароскопический, кроме того у 2 (1,2%) пациентов мы использовалиперкутанныйрентгенэндоскопическийдоступ.Длявыполненияэндопиелоуретеротомии необходимо проводить строгий отбор пациентов длядостижения положительных результатов лечения.На основании опытаклиники в лечении гидронефроза показанием для данных методик являетсяналичие стеноза ЛМС у пациентов с аномалиями почек, осложнённымобразованием конкрементов в ЧЛС, при протяжённости стриктуры ЛМС неболее 10 мм.
Используемая нами методика 3D планирования операцийпозволяетопределитьчёткиепоказаниякприменениюрентген-эндоскопических методик лечения больных с гидронефрозом.Приводим клиническое наблюдение:Больная Ч., 40 лет и/б., №31305. Поступила в клинику урологии18.05.2017 года с диагнозом: стеноз ЛМС слева. Гидронефроз аномалийнойлевой почки, конкременты левой почки. Из анамнеза было установлено, что262считает себя больной с 1987 года, когда впервые в жизни возниклаинтенсивнаябольмакрогематурией,влевойкупированнаяпоясничнойвведениемобластиспоследующейспазмоанальгетиков.Приобследовании диагностированы камни левой почки, от предложеннойоперации пациентка отказалась.По данным УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами,размером 10,0 х 5,0 см, подвижна при дыхании.
Паренхима однородная,толщиной1,8см.Чашечно-лоханочнаясистеманерасширена.Гиперэхогенных образований в проекции синуса нет. Левая почка с четкими,ровными контурами, размером 12,0 х 5,0 см, подвижна при дыхании.Паренхима однородная, толщиной 1,8 см, в верхнем сегменте частично четконе определяется. Определяется расширение верхних чашечек до 2,0 см,внепочечная расширенная лоханка до 2,0 х 4,0 см.
В проекции верхней и нижнейчашечек визуализируются гиперэхогенные образования 0,6 см, в проекциилоханки – скопление гиперэхогенных образований общим размером 2,6 см.Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, содержимоеоднородное, анэхогенное. Остаточной мочи нет (Рисунок 3.3.16).По данным обзорной рентгенографии брюшной полости: в проекциилевой почки визуализируются множественные треугольной формы тени,подозрительные на конкременты, размером от 0,2 до 2,0 см (Рисунок 3.3.17).263При МСКТ с контрастированием: почки обычно расположены,нормальных размеров и формы, с четкими контурами. Почечные артерииотходят от аорты в типичном месте, заполняются контрастнымпрепаратом без признаков стенозирования. Ниже на 9 мм от устья основнойлевой почечной артерии и от общей подвздошной артерии слева отходятдобавочные артерии к левой почке.
Паренхима почек однородна, обычной264плотности. Чашечно-лоханочная система правой почки не расширена.Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почкисвоевременное, в отсроченную фазу контрастирования ЧЛС правой почки иправый мочеточник заполнены контрастным препаратом, мочеточникнормального диаметра на всем протяжении. Паренхима левой почкиистончена до 6 мм. В верхних чашечках левой почки конкременты размером4,6 х 7 мм плотностью 1214 ед. HU, 10 х 6 мм плотностью 1251 ед. HU, 14 х8 мм плотностью 1319 ед. HU; в средних чашечках 6 х 6 мм плотностью 1219ед.
HU; в нижних чашечках 8 х 9 мм плотностью 1488 ед. HU. В лоханке левойпочки, вклиниваясь в шейки средних и нижних чашечек, конкрементыразмером 11 х 9 мм плотностью 1566 ед. HU, 14 х 10 мм плотностью 1596 ед.HU, 16 х 9 мм плотностью 1562 ед. HU. Чашечки левой почки до 25 мм,лоханка размером около 45 х 33 мм. Также в чашечках и лоханке левой почкивизуализируются дефекты контрастирования - наиболее вероятно сгустки.Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой левой почкизамедлено, в позднюю отсроченную фазу контрастирования ЧЛС левой почкии левый мочеточник заполнены контрастным препаратом.
ЛМС слева имеетфиксированный изгиб, на протяжении до 5 мм не заполнен контрастнымпрепаратом. Левый мочеточник нормального диаметра на всем протяжении.Мочевой пузырь расправлен, содержимое его однородное (Рисунок 3.3.18).Больной выполнено 3D планирование, при котором установлено, чтолевая почка имеет сложное аномалийное строение:1. Левую почку кровоснабжают 3 почечные артерии, при этом нижняяартерия берёт своё начало от уровня общей подвздошной артерии слева ипитает нижний полюс левой почки, данная артерия проходит подмочеточником на расстоянии 25 мм от ЛМС.2. Венозная система левой почки также представлена 3 отдельнымистволами в соответствии с артериями, при этом верхняя почечная венаимеет ретро аортальное расположение.2653. В ЧЛС имеется аномалия строения в виде начальной формы удвоенияЧЛС, средняя артерия и вена пересекают лоханку и делят её на две части.Паренхима в проекции верхнего сегмента почки истончена за счётрасширения чашечек, в последних расположены 4 конкремента диаметром от5 мм до 12 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
