Диссертация (1139547), страница 39
Текст из файла (страница 39)
В настоящеевремя для визуализации образований внутри паренхимы почки возможно290использование интраоперационного ФДИЗ и УЗИ, вопросы применениякоторого будут рассмотрены чуть позже. Как было отмечено ранее в главе №3,выполняемые оперативные вмешательства с перекрытием сегментарногокровотока или в режиме без создания тепловой ишемии способствуютсохранению функциональных возможностей почки после операции. В нашемисследовании при выполнении ОСО применение перекрытия сегментарногокровотока на этапе резекции было выполнено благодаря использованию ФДИЗ2 пациентам.
Более полную оценку влияния применения ФДИЗ нафункциональные результаты выполненных ОСО в нашей работе провестиневозможно в виду малого количества пациентов. Но согласно проведенныммировым исследованиям по применению ФДИЗ при ОСО почки с ПКР, былотмечен положительный эффект как в функциональном плане так и в планенавигации при определении артериального кровоснабжения паренхимы почкии опухоли [66; 94; 97; 176; 384]. Так, согласно исследованиям Borofsky с соавт.(2013) при парном анализе и оценке функционального результата прииспользовании флуоресцентной ангиографии в ходе роботассистированнойрезекции почки, у 34 пациентов установлено, что снижение уровня СКФ вгруппе с перекрытием сегментарных артерий и без ишемической резекциибыло на 1,8%, а в группе больных с перекрытием основной артерии снижениеуровня СКФ составило 14,9% [97].
Наряду с этим сложным вопросом передхирургом, выполняющим оперативное вмешательство в объёме резекциипочки при ПКР, возникает другая трудность – это определение границопухолевой ткани. Очень часто дифференцировка опухоли почки от здоровойпаренхимы почки сложна, но это необходимо для достижения радикальностивыполняемого оперативного вмешательства. При выполнении ОСО при ПКРу хирурга имеется небольшое преимущество в сравнении от хирургическоголечения раков других органов, так как до 80% ПКР имеют псевдокапсулу [73;199; 220; 270]. Применение ФДИЗ позволяет проводить разграничениеопухолевой ткани от здоровой за счёт характера фармакокинетики ИЗ в тканяхорганизма человека.
Часть ИЗ транспортируется в клетки почки при помощи291фермента билитранслоказы, который принимает участие в переносебилирубина. Обычно экспрессия этого белка в клетках опухоли заметноснижена, тем самым большинство опухолей паренхимы почки по отношениюк нормальной паренхиме являются гипо-флуоресцентными. Так согласнопроведенному исследованию Tobis с соавт. (2011), при использовании ФДИЗв ходе выполнения резекций почки 15 пациентам, у 13 больных образованиябыли гипо-флуоресцентными по отношению к паренхиме органа, приморфологическом исследовании у пациентов были диагностированы все триосновныеморфологическиеформыпочечно-клеточногорака(светлоклеточный, папиллярный, хромофобный).
В остальных 2 наблюденияху 1 пациента при доброкачественной кисте почки была отмечена гиперфлуоресценция, в другом наблюдении у пациента была онкоцитома, котораябыла менее гипо-флуоресцентна по сравнению с опухолями паренхимы почки,что давало уверенность в отрицательном хирургическом крае. Данный фактпозволил авторам выполнить резекцию почки в пределах здоровых тканей исделатьпредположениеовозможностииспользованияФДИЗдляпредварительного прогноза морфологической природы образований [384].Высказанное предположение было оспорено в другой работе, Manny с соавт.(2013) полагает, что ФДИЗ не позволяет достоверно судить о морфологииобразований паренхимы почки, данное заключение было сделано послеанализа выполненных 100 ОСО почек с ФДИЗ.
Исследователи пришли квыводу, что интенсивность флуоресценции зависит в большей степени не отгистологической структуры опухоли, а от её макроскопического строения:кистозные структуры обычно были афлуоресцентными, а солидные –гипофлуоресцентными [265]. Высказать своё мнение по данному вопросу намсложно ввиду малого количества пациентов в нашем анализе и отсутствияпроведённых ОСО с морфологически подтверждёнными доброкачественныминовообразованиями паренхимы почек, хотя во всех наших наблюденияхобразования почки были гипо-флуоресцентными с определяемыми чёткимиграницами. Не менее важным вопросом, на который возможно получить ответ292при помощи применения ФДИЗ, является оценка жизнеспособностиоставшейся паренхимы почки, непосредственно прилежащей к зоне резекции.Особенно это актуально в случае, когда интрапаренхиматозная часть опухолидостаточно крупная и превышает по размеру видимую часть опухоли.Выполнение ОСО в такой ситуации всегда сопряжено с травмой сосудов,питающих паренхиму почки как в результате резекции, так и в результатеосуществления окончательного гемостаза после наложения швов на ранупочки.
При выполнении ФДИЗ после восстановления кровотока в почкевыявляются зоны с отсутствием перфузии паренхимы, и в зависимости от ихобъёма финал операции может быть изменён в сторону выполненияоргануносящего пособия оставшейся части паренхимы почки после резекции,тем самым предотвращая развитие ранних послеоперационных осложнений ввиде развития инфарктов оставшейся резецированной почки. Во избежаниевозникновения данных ситуаций необходимо иметь полную информацию ососудистой анатомии почки, а выполняемая интраоперационная ФДИЗ толькоявляется дополнением к используемому нами 3D виртуальному планированиюи осуществлению оперативных вмешательств.Ещё одним из применений ФДИЗ при хирургическом лечениизаболеваний почки и верхних мочевых путей является его использование дляидентификации мочеточника при операциях на нём и определениепротяжённости стриктуры мочеточника на различном уровне.
Для этого ранеепри выполнении операций на верхних мочевых путях из различных доступовиспользовалисьразныеметодики:идентификациимочеточниковсприменением гибкой уретероскопии с использованием осветителей, темсамым возможна идентификация мочеточника до уровня сужения, нопроцедура связана с дополнительной инвазией и не позволяет оценитьпротяженность сужения [259]; также описано применение специальныхкатетер-стентов с возможностью их визуализации при помощи инфракрасногосвечения, но изготовление таких катетер-стентов очень дорого, к тому жеотсутствует возможность произвести оценку протяжённости сужения [217].293Более обоснованным, по нашему мнению, является применение различныхкрасителей, которые могли бы идентифицировать зону сужения и еёпротяженность.
В этом плане в нашей клинике при выполнении операций поповоду стеноза ЛМС из открытого доступа применяется индигокарминоваяпроба с введением индигокармина в лоханку после предварительного еёопорожнения, при осмотре сокращения последней возможно определениезоны сужения и её протяженности [45]. В настоящее время для этих целейприменяются два флуоресцентных красителя - метиленовый синий и ИЗ, какбыло сказано ранее, данные препараты одобрены к использованию длявнутривенногоивнутритканевогопутивведения.Использованиеметиленового синего для идентификации мочевых путей в больших дозахосуществлялось и ранее, в настоящее время проводятся работы поиспользованию данного препарата в малых дозах с идентификацией егофлуоресценции под действием инфракрасного излучения [398].
Первойэкспериментальной работой в урологии по использованию ИЗ длявизуализации верхних мочевых путей было исследование Tanaka с соавт.(2007), для идентификации мочеточника и наличия его сужения былавыполнена ФДИЗ мочевых путей животных после внутривенного введенияИЗ [375]. В дальнейшем была выполнена работа Lee с соавт. (2015) склиническим применением ИЗ при робот-ассистированных операциях у 25пациентов с стриктурами различных отделов мочеточников, в своёмисследованииавторыпредложилиметодикувведенияИЗпонефростомическому дренажу или мочеточниковому катетеру при операции поповоду стриктуры мочеточника.
В заключении работы авторы отметили, чтоданный метод способствовал более быстрому и безопасному выделениюмочеточника, идентификации участка стеноза, а также созданию анастомозабез натяжения [245]. В нашем исследовании ФДИЗ при стриктурах верхнихмочевых путей была применена у одной пациентки с стриктурой ЛМС.Приводим данное клиническое наблюдение:294Больная П., 59 лет и/б № 62134 поступила в клинику урологии 10.12.2015года с диагнозом: стриктура верхней трети правого мочеточника.Гидронефроз единственной функционирующей правой почки, нефростомасправа.
Сморщенная левая почка ХБП 4 ст. (СКФ 26 мл/мин/1,73 м2).Из анамнеза было установлено: считает себя больной с 1976 года, когдавпервые был диагностирован острый пиелонефрит, в дальнейшем отмечаетобострения пиелонефрита по 2-3 раза в год. В 2005 году выполнен сеанс ДУВЛв связи с наличием конкремента в/3 правого мочеточника. На фоне частыхобострений хронического пиелонефрита произошло сморщивание левойпочки, с 2012 года впервые отмечены явления ХБП 3ст., в настоящий моментпоступила в клинику в октябре 2015 года с явлениями стеноза в/3 правогомочеточника.
МКБ камни правой почки и в/3 правого мочеточника. Первымэтапом в клинике была выполнена пункционная нефростомия, чрезкожнаягибкая пиелокаликоскопия с нефролитоэкстракцией 3 конкрементов. Вданный момент госпитализирована для хирургического лечения стриктурыв/3 единственно функционирующей правой почки.По данным УЗИ: правая почка: с четкими ровными контурами.Размерами 12,5х5,5 см паренхима однородная, толщиной до 1,8 см.Дилатациичашечно-лоханочнаясистемынет,впроекциилоханкиопределяется проксимальный конец нефростомического дренажа.Левая почка резко уменьшена, размерами 5,0х3,0 см, паренхимаоднородная, толщиной до 0,7 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы невыявлено.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
