Диссертация (1139547), страница 34
Текст из файла (страница 34)
При выполнении лапароскопических операций слева и приподковообразных почках у 27 (17,3%) пациентов в анализируемой группебольных с гидронефрозом доступ к области ЛМС был осуществлён намитрансмезентериально через брыжейку толстого кишечника. Выбор такогоподхода сокращает время операции и снижает ее травматичность.Определениеклассическогоилитрансмезентериальногоподходасмобилизацией толстого кишечника осуществляется после диагностическойлапароскопии вначале операции.
При формировании анастомоза на этапеосвоениялапароскопическихоперацийнамииспользовалсяполифиламентный рассасывающийся шовный материал с размерностью нити4/0 или 5/0, в дальнейшем при освоении наложения интракорпорального швамы стали применять монофиламентные рассасывающиеся нити. Такоепредпочтение обусловлено тем, что у монофиламентных нитей имеетсяпреимущество в виде отсутствия так называемых «пилящих» свойств, которыеприсущи полифиламентному шовному материалу. При формированиипиелоуретрального анастомоза при лапароскопическом доступе такиесвойства в ходе манипуляций в области анастомоза на этапе антеграднойустановки катетера-стента могут приводить к прорезыванию швов и отрывуналоженных швов, что потребует повторного наложения швов, при этом краймочеточника будет травмирован, что может привести к необходимостидополнительногоиссечениянежизнеспособногокрая.Несмотрянапреимущества, у монофиламентного шовного материала также имеетсянедостаток: при завязывании узлов необходимо создавать натяжение на нитидля адекватного сопоставления краев анастомоза, а также требуетсязавязывание большего количества узлов.
Поэтому на этапе освоения методикиинтракорпорального шва при лапароскопических операциях использованиеполифиламентной нити незначительно упрощает сопоставление краёв249анастомоза и требует завязки меньшего количества узлов, тем самымуменьшая время операции. Вопросам дренирования мочевых путей привыполнении лапароскопическойпластики ЛМС посвящен ряд мировыхработ, результаты которых противоречивы [69; 93; 182; 230; 232; 348]. Данныевопросы касаются необходимости дренирования мочевых путей послепластики ЛМС, вариантов установки стентов во время операции, до и после.По нашему мнению, дренирование мочевых путей наравне с прецизионнойоперативной техникой является залогом достижения хорошего результатапластической операции на верхних мочевых путях.
Всем больным привыполнении пластики ЛМС с гидронефрозом было выполнено внутреннеедренирование мочевых путей катетером-стентом. Нередко пациентам сгидронефрозом в предоперационном периоде выполняется пункционнаянефростомия или производится установка катетер-стента на сторонеоперативного вмешательства. В анализируемой группе больных наличиенефростомы или катетера-стента перед операцией было у 18 (10,8%)пациентов.Наличиенефростомыположительновлияетнатечениепослеоперационного периода после выполнения пластики ЛМС и внутреннегодренирования,этослужитдополнительнойгарантиейминимальноговоздействия на область выполненного анастомоза.
Единственное, о чёмнеобходимо помнить при наличии нефростомы, это проведение посева мочина стерильность и определение чувствительности к антибиотикам впредоперационном периоде из мочевых путей и из нефростомическогодренажа для назначения антибиотиков с целью профилактики и лечения впослеоперационном периоде согласно полученному посеву, так какбольшинство гидронефрозов сочетается с явлениями воспаления мочевыхпутей,котороенеблагоприятновлияетнарезультатыпроведённойпластической операции. При выполнении операции с ранее установленнымкатетером-стентом, по-нашему мнению, необходимо выполнить заменуданного стента на новый при длительности стояния последнего более 24 часов.Установка катетер-стента в большинстве случаев нами производилась250антеградно после наложения задней губы пиелоуретрального анастомоза, в 3(1,8%) наблюдениях нам не удалось выполнить установку стента антеградно.При данных ситуациях мы производили установку катетер-стента ретроградносразу же по окончании операции эндоскопическим путём, ни в одномнаблюдении при этом не было отмечено трудностей с установкой ипослеоперационных осложнений в результате данной манипуляции.
Вопросыдренирования брюшной полости после завершения операции также остаютсяспорными. По нашему мнению, после пластики ЛМС вопрос дренированиядолжен решатся индивидуально каждым хирургом в конце выполненияоперативного вмешательства.Другие результаты хирургического лечения гидронефроза приведены вТаблице 3.3.1.У пациентов с лапароскопическим доступом при лечении гидронефрозасреднее время выполнения операции составило 204,0±75,34 мин, приоткрытом доступе 143±65,4 мин, при рентген эндоскопических пособиях168,3±45,2мин.Увеличениесреднеговременивыполнениялапароскопических операций связано в нашем наблюдении с рядом факторов,в исследуемой группе пациентов операции были выполнены 8 хирургами из251нашей клиники, имеющими различный опыт выполнения лапароскопическихпособий, также 36 (21,7%) больным были выполнены симультанныеоперативные вмешательства.
Очень часто гидронефроз сочетается сформированием большого количества конкрементов в ЧЛС, с целью ихполного удаления и ревизии ЧЛС во время операции мы использовали гибкуюилиригиднуюпиелокаликоскопиюпринеобходимостипроизводилилитоэкстракцию конкрементов при помощи корзинок или щипцов. Данныеоперации были проведены у 26 (15,6%) больных, при этом гибкаялитоэкстракция была выполнена нами 18 (10,8%) пациентам, в остальных 8(4,8%) наблюдениях конкременты были удалены при помощи ригидныхинструментов. В 10 (6,0%) других симультанных операциях были выполнены3 (1,8%) холецистэктомии и 7 (4,2%) иссечений кист почек.Величина кровопотери при всех хирургических доступах быланезначительная, самой минимальной она была при лапароскопическихоперациях - 43,0±62,94 мл, а самой большой при открытом доступе 58,2±60,7мл.Как было отмечено выше, в 5 (3%) наблюдениях операции былипроведены при гидронефрозе сложных аномалий почки.
По нашему мнению,для успешного выполнения операций с гидронефрозом у данной категориипациентов необходимо иметь полные знания об анатомии почек, в связи с чему всех этих пациентов мы применяли 3D планирование оперативноговмешательства, что позволило нам выполнить операции у данной категориипациентов.Приводим клиническое наблюдение:Больной С., 32 года и/б. № 52280.
Поступил в клинику урологии20.10.2014 года с диагнозом: стеноз ЛМС аномалийной левой почки,гидронефроз, нефростома слева. Из анамнеза было установлено, чтовпервые появление болей в поясничной области слева больной отметил с 2002года, не обследовался, принимал анальгетики, кроме того с данного периодавремени отмечает эпизоды повышения АД максимально до 180/110 мм рт ст,252сопровождающиеся головной болью в области затылка.
02.09.2014 года вновьотметил интенсивную боль, в стационаре по месту жительства приультразвуковом обследовании выявлена дилатация ЧЛС слева, в экстренномпорядке была выполнена чрезкожная пункционная нефростомия слева.По данным УЗИ правая почка: в типичном месте не лоцируется.Левая почка: с чёткими неровными контурами, размерами 15х6,5 см.Паренхима однородная, толщиной от 1,2 до 3,1 см. Лоханка не расширена.Определяются расширенные до 1 см чашечки. В просвете лоханкиопределяется завиток нефростомического дренажа.Мочевой пузырь пуст. Предстательная железа не вдаётся в просветмочевого пузыря, объёмом 16 см³ (Рисунки 3.3.1-3.3.2).По данным МСКТ с контрастированием: левая почка обычнорасположена, размером 114x63x151 мм, с достаточно чёткими, неровнымиконтурами, с наличием глубокого втяжения на уровне средней трети(аномалия развития?). Паренхима почки однородна, обычной плотности.Создаётся впечатление об удвоении почки.
Чашечно-лоханочнаясистема расширена, деформирована: лоханка размером 25х46 мм, чашечкиверхней половины почки размером до 36 мм, чашечки нижней половины – до25321 мм. Отмечается выраженное утолщение стенок лоханки, а также левогомочеточника в верхней трети. Клетчатка вокруг тяжиста. Конкременты невыявлены. Левая почечная артерия отходит от аорты в типичном месте,заполняется контрастным препаратом без признаков стенозирования. На 15ммниже основнойлевойпочечнойартерииот аортыотходитдополнительная артерия к нижнему сегменту почки. Накопление и выведениеконтрастного препарата паренхимой почки своевременное, в отсроченнуюфазу контрастирования (через 1 час) ЧЛС почки заполнена контрастнымпрепаратом.
Левый мочеточник фрагментарно заполняется контрастнымпрепаратом в верхней трети. На уровне ЛМС определяется стриктурамочеточника. В средней и нижней трети мочеточник прослеживается,диаметром до 2 мм. Мочевой пузырь не расправлен (Рисунки 3.3.3-3.3.4).Для уточнения наличия и протяженности стеноза ЛМС быливыполнены антеградная и ретроградная уретеропиелографии: в слизистоймочевого пузыря выявлена щель, подозрительная на устье правогомочеточника. В неё на глубину 2 см беспрепятственно проведенагидрофильная струна, далее встречено непреодолимое препятствие.
Поструне на указанную глубину проведён торцевой катетер. По нему введёнраствор урографина, контрастирование мочеточника не отмечено.254По струне в устье левого мочеточника проведён торцевой катетер доуровня нижнего сегмента почки, далее - непреодолимое препятствие. Понефростомическому дренажу введено 40 мл раствора урографина. Частичноконтрастирована деформированная, удлинённая лоханка, верхняя чашечка.По торцевому катетеру введено 15 мл раствора урографина.Контрастированмочеточник,отмечаетсямедленноепоступлениеконтрастного препарата в лоханку, выраженное сужение на уровнелоханочно-мочеточникового сегмента длиной не более 5 мм (Рисунок 3.3.5).Больномубыловыполненопредоперационное3Dпланированиепредстоящей операции. При анализе 3D моделирования было установлено:правая почка в типичном месте отсутствует, левая почка аномальнаянеправильной формы, вероятнее всего, имеется удвоение почки со сращениемнижнего полюса одной почки и верхнего полюса другой почки.
Почкаротирована вокруг своей оси ребром кпереди и ЧЛС кзади. Артериальноекровоснабжение почки представлено двумя почечными артериями, основнойкоторая питает верхнюю часть почки и добавочной, питающей нижнюючасть почки. Венозная система представлена одной почечной веной, котораяделится в воротах на сегментарные вены. ЧЛС представлена расширеннойнеправильной формы лоханкой, которая является общей для верхней и нижней255части почки, чашечки также дилатированы и ориентированы от нижнейполовины кпереди и от верхней половины кзади. Мочеточник прослеживаетсяслабо фрагментарно до уровня мочевого пузыря, чётко не определяетсяобласть ЛМС и протяженность его сужения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
