Диссертация (1139547), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Макропрепарат удаленной нижней половины правойпочки: паренхима не определяется, стенки мочевых путей истончены,дряблые, шейки чашечек резко расширены (Рисунок 3.2.23).По данным гистологического заключения № 1857/24651-54(2): эпителийканальцев с признаками выраженной атрофии. В просветах большинстваканальцев гомогенные эозинофильные массы. Клубочки склерозированы,гиалинизированы. Массивная диффузная лимфоидная инфильтрация и склерозстромы (Рисунок 3.2.24).226Послеоперационныйпериодосложнилсяначетвертыесуткиразвитием тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочных артерий с обеихсторон, что было подтверждено данными МСКТ грудной клетки, на фонеантикоагулянтной терапии состояние больной улучшилось, и 14.12.2015 годабольная была выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторноенаблюдение уролога и терапевта поликлиники по месту жительства.В данном клиническом примере было наглядно продемонстрированочто, информация об особенностях расположения мочеточников от верхней инижней половины удвоенной правой почки, полученная при 3D виртуальномпланировании, позволила точно выявить их интраоперационно.
Точноустановленные навигационные ориентиры способствовали выполнениюгеминефрэктомии нижней половины полностью удвоенной почки, тем самымбыло оказано минимальное воздействие на здоровую паренхиму верхнейполовины удвоенной правой почки. Операция была выполнена безинтраоперационных осложнений с минимальным объёмом кровопотери. Опользе применения 3D технологий для планирования геминефрэктомии прианомалиях почек посредством высокотехнологичных операций в мировойлитературе нами было обнаружено сообщение Yoshida с соавт. (2015), вработе приводится одно клиническое наблюдение роботассистированной227геминефрэктомии у пациентки 22 лет с аномалией почек в виде удвоениямочевых путей, так же как и нам, авторам удалось осуществить даннуюоперацию без осложнений, по их мнению, этому способствовали знаниятопографической анатомии, полученные на основании 3D планированияоперативного вмешательства [422].При аномалиях полного удвоения ЧЛС к нарушению оттока мочи, какбыло сказано выше, приводит неполноценное развитие мочевых путейаномальной почки, одним из вариантов этого может быть наличие стенозалоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), вследствие этого образуютсяконкременты в ЧЛС.
При раннем выявлении аномалии и сохранности объёмафункционирующей паренхимы удвоенной почки, возможно выполнениесочетанного хирургического вмешательства в виде устранения стеноза ЛМС иудаления конкрементов. В данной клинической ситуации наилучшимвариантом хирургической тактики лечения пациентов является использованиелапароскопического доступа. При этом применение 3D виртуальногопланирования помогает в осуществлении реального оперативного пособия.Приводим клиническое наблюдение:Больная И., 35 лет, и/б №55592 поступила в клинику урологии ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова 25.10.2016г.
с диагнозом: полное удвоение ВМПслева, стеноз ЛМС нижней половины удвоенной левой почки. МКБ,множественные камни нижней половины удвоенной левой почки.Из данных анамнеза установлено: считает себя больной напротяжении нескольких месяцев, когда стала отмечать появление болей впоясничной области слева. При обследовании было установлено наличиемножественных конкрементов в нижней половине удвоенной левой почки.При ультразвуковом исследовании: правая почка с четкими, ровнымиконтурами размером 1,2 х 5,6 см.
Паренхима однородная, толщиной до 1,8 см.Чашечно-лоханочная система не расширена. Патологические образования неопределяются. Подвижность почки сохранена. Левая почка с четкими,ровными контурами, размером 13,0 х 6,1 см. Паренхима однородная,228толщиной в нижней половине почки, в верхней половине почки до 1,8 см.Отмечается дилатация ЧЛС нижней половины почки: лоханка 36х24 мм,чашечки до 9 мм.В лоханке определяется гиперэхогенное включение сакустической тенью размером до 23 мм. Подвижность почки сохранена.Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, однородныманэхогенным содержимым, зона устьев не изменена (Рисунок 3.2.25).При МСКТ органов брюшной полости почки обычно расположены,нормальной формы, с чёткими контурами. Почечные артерии отходят отаорты в типичном месте, заполняются контрастным препаратом безпризнаков стенозирования.
Дополнительных почечных сосудов не выявлено.Паренхима почек однородна, обычной плотности. Левая почка умеренноувеличена размерах (около140х70 мм). Определяется удвоение чашечнолоханочной системы слева: лоханка нижней половины почки с уплотненнойстенкой, расширена до 36х24 мм, чашечки размером до 9мм.
В лоханке ичастично в чашечках нижней половины визуализируются конкрементыокруглой формы, несколько неоднородной структуры, размерами от 3 до 15мм. Плотностью 600т-900ед.НU. Справа конкременты не выявлены.Чашечно-лоханочная система верхней половины левой почки и ЧЛСсправа не расширены. Накопление и выведение контрастного препарата229паренхимой почек своевременное, симметричное, в отсроченную фазуконтрастирования(через35минут)ЧЛСпочекимочеточникифрагментарно заполнены контрастным препаратом. Правый мочеточникнормального диаметра на всем протяжении. Слева мочеточники до нижнейтрети идут вместе: мочеточник от нижней половины диаметром до 4,5 мм,прослеживается до устья; мочеточник от верхней половины почки не более 2мм, визуализируется до нижней трети, дистальнее отчетливо недифференцирован (полностью нельзя исключить слияние со вторыммочеточником на этом уровне – напольное удвоение?).
Мочевой пузырьрасправлен, содержимое его однородное, стенки не изменены (Рисунки 3.2.263.2.27).Больной было выполнено 3D планирование операции, на основаниикоторого было установлено: правая почка без патологических изменений.Левая почка незначительно увеличена в размерах по сравнению с правой.Артериальное кровоснабжение левой почки представлено одной почечнойартерией и почечной веной, добавочных сосудов нет. Имеется удвоение ЧЛСлевой почки, при этом отмечается дилатация ЧЛС нижней половиныудвоенной почки. В проекции лоханки нижней половины удвоенной левой почкиимеется скопление конкрементов до 4 шт. с максимальным размером до 17230мм, также имеется отдельно расположенный конкремент диаметром до 34 мм, в нижней чашечке и конкремент до 16мм, в расширенной шейке верхнейгруппы чашечек нижней удвоенной половины левой почки.
В области ЛМСнижней половины удвоенной почки слева имеется сужение протяженностьюдо 3 мм. Мочеточник от верхней половины левой почки расположен болеемедиально по отношению к мочеточнику нижней половины, но на расстоянии35 мм от области сужения мочеточника нижней половины, последнийпересекается с мочеточником верхней половины, идёт более медиально поотношению к мочеточнику от верхней половины удвоенной левой почки.Принимая во внимание полученные данные, выполнение больной ЧНЛТвозможно, но учитывая множественные большие конкременты, а такженаличие стеноза ЛМС на протяжении 5 мм, выполнение ЧНЛТ будетнеэффективным для устранения протяжённого стеноза ЛМС в видеэндоскопической пиелотомии или баллонной дилатации, поэтому вариантомвыборахирургическогодоступаследуетизбратьлапароскопическоеоперативное вмешательство в объёме резекции суженого ЛМС с удалениемконкрементов после вскрытия просвета лоханки. В начале операциинеобходимовыполнитьдиагностическуюуретероцистоскопиюдляподтверждения наличия полного удвоения левой почки.
На этапе мобилизациимочеточников и полостной системы нижней половины удвоенной почкинеобходимо помнить о синтопии мочеточников от верхней и нижнейполовины удвоенной левой почки. Для удаления конкрементов и контроля ихполного удаления из ЧЛС, учитывая их размер и расположение, необходимопредусмотреть интраооперационное использование гибкого инструмента.Операцию необходимо завершить внутренним дренированием мочевых путейнижней половины удвоенной почки катетером-стентом при установленииполного удвоения мочевых путей, при наличии неполного удвоения вариантдренирования возможен в виде нефростомии нижней половины удвоеннойлевой почки (Рисунки 3.2.28-3.2.32).231232Перед выполнением основной операции 26.10.2016 года больной былавыполнена уретроцистоскопия, по данным которой было подтвержденоналичие полного удвоения левой почки, было установлено наличие двух устьевмочеточников слева (Рисунок 3.2.33).После проведения уретроцистоскопии больной была выполненалапароскопическая резекция лоханки нижней половины удвоенной левой почкии верхней трети мочеточника, ригидная пиелокаликолитоэкстракция,233уретеропиелостомия, дренирование ЧЛС нижней половины удвоенной почкислева катетером-стентом.
Время операции составило 185 минут, объёмкровопотери 35 мл, из ЧЛС слева были удалены 8 конкрементов (Рисунки3.2.34-3.2.35).Послеоперационныйпериодпротекалгладкобезосложнений,03.11.2016 года больная была выписана из стационара в удовлетворительномсостоянии. Через 3 недели больной был удалён катетер-стент слева, поданным контрольного УЗИ данных о наличии конкрементов в ЧЛС неполучено.В данном клиническом наблюдении нами были продемонстрированывозможности использования 3D планирования операций, при выполнениипланирования были получены данные о взаимоотношениях мочеточниковобеих половин полностью удвоенной почки, а также информация окровоснабжении почки и отсутствие дополнительных артериальных стволов вобласти запланированного оперативного вмешательства.
Использованиелапароскопического доступа при данной клинической ситуации позволиловыполнить оперативное вмешательство с положительным результатомполного освобождения пациентки от конкрементов и восстановления оттокамочи из нижней половины полностью удвоенной левой почки.234Другой не менее сложной аномалией почек, при которой очень частовозникает образование конкрементов, является аномалия положения почек.Согласно классификации аномалий, дистопии почек по своей локализациибывают односторонними (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая) иперекрестными [50].Из всех перечисленных форм дистопий особенноактуальны тазовая и грудная формы в плане диагностики и клиническоготечения. Для тазовой формы дистопии это обусловлено расположением почкив малом тазу и давлением почки на рядом расположенные органы(подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямуюкишку, мочевой пузырь, матку), и поэтому клинические проявления могутвозникать даже при отсутствии заболеваний в данной почке.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
