Диссертация (1139547), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Данная тенденция сталавозможной ввиду ранней диагностики ПКР и выявления образований почкиразмером до 4 см, в нашей работе - пациентов со стадией опухоли Т1 а - 244(40,3%). До недавнего времени стандартом хирургического лечения ПКРбыло выполнение РН, в настоящее время приоритет за проведением ОСО. Ванализируемой нами группе пациентов ЛРП были выполнены в 314 (51,9%)наблюдениях. Согласно рекомендациям EAU, AUA и РОУ выполнение ОСОявляется «золотым стандартом» при стадии Т1 а , при стадиях Т1 b и выше приналичии технической возможности [9; 103; 254]. В нашей работе ЛРП (n=314)на стадии Т1 а были выполнены в 196 (62,4%) наблюдениях, со стадией Т1 b иболее – 118 (37,6%).
Средний возраст больных в группе с ЛРП составил54,4±10,9 лет. Соотношение мужчин и женщин 1,2:1.Среднее времявыполнения ЛРП 140,15±55,8 мин., среднее время тепловой ишемии13,35±7,65 мин. Средняя величина кровопотери при ЛРП 291,95±196,5 мл.ДляпрогнозированиявыполненияОСОвнастоящеевремяиспользуются до 10 различных шкал морфометрической оценки[189].Наиболее известными шкалами являются «RENAL», «PADUA», «С-index»[147; 234; 355].
В нашем исследовании у 314 больных с проведёнными ЛРПбыла проведена оценка предикторной значимости индексов («RENAL»,«PADUA»,«С-index»)длявремениишемии,объемакровопотери,197продолжительности ЛРП, наличия послеоперационных осложнений. Припомощи логистического регрессионного анализа было установлено, чтонаибольшей прогностической значимостью из трех индексов обладает индекс«RENAL» (p=0,013).Припроведенииоценкиприменяемыхнамикомпьютерассистированных операций при ЛРП было установлено, что использованиекомпьютерного планирования и виртуального осуществления операций имеетстатистически достоверное преимущество в группах сравнения однородныхпар по 53 больным: по времени тепловой ишемии 12,0±6,4 мин р=0,010,временивыполненияоперации113,4±39,4минр=0,0001,величинекровопотери 102,8±98,2 мл р=0,001, показателю уровня снижения исходнойСКФ через 6 и 12 месяцев после операции р=0,047 и р=0,023 соответственно.При построении однофакторных регрессионных моделей пациентов (n=106),отражающихпредиктивноезначениеиспользованияметодики3Dпланирования при выполнении ЛРП, отмечается статистическая значимостьиспользования 3D планирования, как прогностического фактора снижениякровопотери менее 100 мл (общий процент корректных предсказаний – 64,2%)р=0,004, сокращения времени операции менее 2 ч (60,4% корректныхпредсказаний) р=0,032 и уменьшения длительности ишемии менее 20 минут(83% корректных предсказаний) р=0,045.В группе 314 больных с ЛРП интраоперационные осложнения были в 4(1,3%) наблюдениях, конверсии операций были выполнены 4 (1,3%)пациентам, послеоперационные осложнения были у 31 (9,9%) больного,летальность при выполнении ЛРП составила 0,6%, статистически значимыхразличий по данным параметрам между больными с выполняемым 3Dпланированием операций и без не было установлено (р>0,05).При оценке функциональных результатов ЛРП было установлено, чтоуровень СКФ максимально снижается после операции через 24 часа на14,5%(83,54±18,74 мл/мин/1,73 м2-71,15±18,61 мл/мин/1,73 м2).
Через 12месяцев после выполнения ЛРП средний уровень СКФ у 314 больных198уменьшился по сравнению с исходным уровнем на 9,1%( 83,54±18,74мл/мин/1,73 м2-75,97±15,97мл/мин/1,73м2).С доброкачественными образованиями почки были прооперированы 39(12,4%) больных. Положительный хирургический край при ЛРП былустановлен в 4 (1,4%) наблюдениях, при медиане наблюдения 36 месяцеврецидива ПКР у данных больных не было зафиксировано. Рецидив опухоли внашем исследовании возник у 3 (1,1%) из 275 больных с злокачественнымиопухолями при ЛРП.В 244 (40,3%) наблюдениях у больных с ПКР в нашем исследованиибыли осуществлены ЛРН, больше всего операций было выполнено со стадиейТ3 а – 94 (38,5%) пациентов. Средний возраст больных составил 58,4±11,1 лет,с преобладанием мужчин. Клинические проявление были отмечены у 47(19,3%) больных.
Среднее время выполнения операций составило 168,4±54,4мин. Средняя величина кровопотери 342,6±236,1 мл. Адреналэктомияипсилатерального надпочечника при ЛРН была выполнена в 11 (4,5%)наблюдениях, лимфаденэктомия выполнялась при ЛРН у 33 (13,5%)пациентов. Конверсий при ЛРН потребовалось в 17 (6,9%) наблюдениях.Интраоперационныеосложнениябылиу23(9,4%)больных,послеоперационные осложнения были зафиксированы у 26 (11,9%) пациентов.Летальность в группе больных с ЛРН составила 0,4%.
По даннымморфологического исследования доброкачественные образования почкипосле выполнения ЛРН были верифицированы у 8 (3,3%) больных. Рецидивопухоли развился у 6 (3,3%) пациентов.Дляоценкиприменяемыхнамикомпьютерассистированныхтехнологий при ЛРН было проведено сравнение в группах однородногопарного анализа (n=44), при этом было получено статистически значимоепреимуществопривыполненииоперативныхпособий:повременивыполнения операций 135,2±27,2 мин р=0,0001, по величине кровопотери143,2±137,4 мл р=0,014, по частоте развития интраоперационных осложненийр=0,017 и осложнений после операций р=0,017.
По данным анализа199построенныходнофакторныхрегрессионныхмоделей,отражающихпредиктивное значение использования методики 3D планирования, дляпрогноза объема кровопотери во время операции более 100 мл, общейдлительностиоперативноговмешательстваболее150мин,наличиепослеоперационных осложнений, была отмечена статистическая значимостьиспользования 3D планирования, как прогностического фактора снижениякровопотери менее 100 мл (общий процент корректных предсказаний –65,9%), сокращения объема операции менее 2,5 ч (86,6% корректныхпредсказаний). В отношении послеоперационных осложнений статистическизначимая прогностическая регрессионная модель не была получена в связи смалым количеством наблюдений.Приизучениидлительностивыживаемостипациентовпослеоперативного лечения ПКР был применен метод анализа дожития КапланаМейера.
При оценке дожития после ЛРН по поводу ПКР в общей группепациентов доля цензурированных случаев составила 92,6%. Среднее времядожития для всех пациентов составило 34,96±0,32 месяца (ДИ 95% 34,33 35,59). При сравнении времени дожития пациентов в зависимости отприменения 3D планирования было установлено, что доля цензурированныхслучаев при использовании 3D планирования составила 89,5%, без 3Dпланирования - 93,2% пациентов дожили до окончания периода наблюдения.При оценке дожития пациентов с отсутствием признаков рецидива ПКРв общей группе пациентов(n=244) доля цензурированных случаев составила90,6%. Среднее время дожития составило 33,01±0,61 месяца (ДИ 95% 31,82 34,20). При оценке безрецидивного дожития пациентов в зависимости отиспользования при операции 3D планирования, доля цензурированныхслучаев при использовании 3D составила 84,2% без 3D - 91,7% пациентовдожили до окончания трехлетнего периода наблюдения без признаковрецидива рака почки.
Не выявлено статистически значимых различий временибезрецидивной выживаемости при использовании 3D планирования по200сравнению с контрольной группой (30,61±2,02 мес. против 33,44±0,62 мес.,р=0,105).Среди 314 пациентов с ЛРП при ПКР (210 пациентов с 3Dпланированием и 104 без 3D), учитывая, что летальность составила 2 (0,6%)наблюдения (по одному случаю в каждой группе), а количество рецидивов 3(1,1%) (2 и 1 случая соответственно), доля цензурированных случаевсоставила 99,4% для дожития без летальности и 98,9% для безрецидивногодожития.Точечная оценка дожития без летальности в общей группепациентов по итогам 36 месяцев наблюдения составила 35,77±0,16 мес.
Длябезрецидивного дожития средний показатель составил - 35,47±0,24 мес.Различия по показателям выживаемости при разделении пациентов на группыв зависимости от использования при ЛРП 3D планирования не носилистатистически значимого характера.Применяемые нами виртуальное планирование и осуществлениеоперативных вмешательств у больных с ПКР показали свои преимущества вхирургическом лечении больных в объёме ЛРП и ЛРН из лапароскопическогодоступа.Применение компьютер ассистированных операций в лечениипациентов с ПКР помогает персонифицировано подходить к решениювопросов хирургической тактики.3.2 Виртуальное планирование и осуществление операций примочекаменной болезниМочекаменная болезнь (МКБ) входит в числоосновных патологийсреди урологических заболеваний человека, проблема хирургическоголечения пациентов с данной патологией не утрачивает своей актуальностив настоящее время [3; 13; 123; 212; 322; 336].
Росту заболеваемости МКБ срединаселения способствует влияние различных эндогенных и экзогенных201факторов. К основным эндогенным факторам относятся наследственность иособенности жизни человека в современном мире (характер деятельности,малоподвижный образ жизни, особенности питания и многое другое).экзогенным факторампроживаниячеловека,Котносится влияние неблагоприятных условийособенночёткаясвязьпрослеживаетсясклиматическими и географическими условиями проживания человека. Поданным мировой статистики, уровень заболеваемости МКБ сильно отличаетсяна континентах и в различных странах мира от 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, до13% в Северной Америке [336].Значимостью проблемы лечения МКБявляется прогрессивное и постоянное увеличение заболеваемости по всемумиру от 114 до 720 случаев на 100 000 человек(1,7–14.8%) [212].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
