Диссертация (1139547), страница 23
Текст из файла (страница 23)
При этомоценка показателя АUC в модели, построенной на основании использования«С-index», не была статистически значимой (Диаграмма 3.1.14, Таблица3.1.44).172Таким образом, на основании оценки предикторной значимостииндексов («С-index», «PADUA», «RENAL») для времени ишемии, объемакровопотери, продолжительности операции резекции почки, наличияпослеоперационных осложнений при помощи логистического регрессионного173анализа было установлено, что наибольшей прогностической значимостью изтрех индексов обладает индекс «RENAL».При анализе развития осложнений можно выделить три основныхфакторавихвозникновении:анатомическиеособенностиопухоли,хирургическая техника выполнения операции и третий фактор связан с самимбольным.В нашем исследовании у 9 (2,8%) больных с хирургическимиосложнениями стадия опухоли почки была Т1 b , у оставшихся 3 (0,9%)больных стадия процесса была Т1 а .
Эти данные согласуются с исследованиемPatard с соавт. (2007) который провёл сравнительный многоцентровый анализ1048 больных с ОСО, где пациенты были разделены на две большие группысо стадией опухоли Т1 а и Т1 b . При сравнении в группе пациентов с Т1 b ПКРисследователи обнаружили значительное увеличение времени операции,объёма кровопотери, вероятности ушивания чашечно-лоханочной системыпочки, большего процента больных с потребностью переливания крови.Больных с развитием мочевых свищей с опухолями до 4 см было 1,7%, а вгруппе с опухолями более 4 см - 5,4% [306].выполненияоперативныхвмешательствЕсли говорить о техникеприанализеразвитияинтраоперационных осложнений и осложнений после операции стадии 3 ибольше по «Clavien-Dindo», то в анализируемой нами группе большинствоосложнений были зафиксированы на стадии освоения методики видеоэндоскопических операций в клинике.При анализе также было установлено, что большое значение вуменьшении количества кровотечений как ранних, так и поздних, былосвязано с началом применения для окончательного гемостаза при ушиваниираны почки шовного материала снасечками.
Применение этого материалакак сокращает время выполнения ушивания раны почки, так и служитхорошим фактором в фиксации краёв раны почки. В настоящее время вклинике для ушивания раны почки используется шовный материал снасечкамидвухизтрехпроизводителей,зарегистрированныхдля174использования в России. Это нить «V-loc» компании «Coviden» и нити «ДАРВИН» компании «Ergon Est».Для улучшения эффективности лечения хирургических больных сминимальным риском на сегодняшний день в медицине возникло новоепонятие — «fast track» хирургия («хирургия быстрого пути», ускорениеразличных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation aftersurgery — ранняя реабилитация после операции).
Основоположником данногонаправления в хирургии является Kehlet (1997), который на основе изученияпатофизиологическихмеханизмовосложненийпослеплановыххирургических вмешательств, предложил многокомпонентный комплекс мер,направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическуюагрессию [210]. Используемые для хирургического лечения больных с ПКРвидео-эндоскопическиевмешательстванаиболееполносоответствуютпринципам «fast track» хирургии.
Данный комплекс мероприятий в нашейклинике стал применяться для лечения больных с хирургическимизаболеваниями почек с начала 2016 года. В какой-то степени снижение числаосложнений послеоперационного периода – это результат использования «fasttrack» хирургии. Применение комплекса мероприятий «fast track» хирургии впервую очередь — это совместная работа всего коллектива стационара,участвующего в лечении больного, от младшего сестринского персонала доадминистрации клиники.Также невозможно достичь положительногорезультата от использования мероприятий «fast track» хирургии бездоверительных отношений между пациентом и оперирующим врачом.Fasttrackпериоперационныхsurgery—этапах:послеоперационном [416].этокомплексдооперационном,мероприятийнаинтраоперациономвсехиВ предоперационном периоде проводитсяобучение и информирование больного о предстоящем оперативномвмешательстве, тем самым уменьшается беспокойство и страх пациента передоперацией, что ускоряет процесс выздоровления и выписки [173; 352].175В качестве дополнения в нашей клинике урологии используют памяткипо подготовке к операции, кроме того часть информации об оперативныхпособиях представлена на учебных стендах, текст написан простым ипонятным языком для пациента.
На этапе подготовки к операции в клиникеполностью отказались от полного голодания больного перед операцией, дляпокрытия энергетических потребностей больного используются пищевыеуглеводные смеси [264]. В большинстве случаев в клинике также отказалисьот рутинной подготовки кишечника [113; 379]. Стандартно применяетсякомплекс мероприятий по профилактике тромбоэмболических осложнений упациентов, имеющих повышенный риск тромбообразования: эластическаякомпрессиянижнихконечностейиприменениенизкомолекулярныхгепаринов [47; 344].При выполнении операции используется антибиотикопрофилактика,целью которой является профилактика развития послеоперационных раневыхинфекций.
Для получения эффекта необходимо создание эффективныхконцентраций антибактериального препарата в крови и тканях перед началомоперации. Всем больным перед поступлением в стационар в обязательномпорядке проводится бактериологическое исследование мочи, назначениеантибиотика для профилактики согласуется с учётом данного посева и видомоперации. Антибактериальный препарат назначается парентерально не ранее,чем за 60 минут до начала операции [113].
Главным фактором во времявыполнения операции является адекватное обезболивание.задачамипроводимогообезболиванияявляются:Основнымиминимизацияхирургического стресса, анальгезия, седация, миорелаксация. Одним из самыхэффективных способов снизить потребность в наркотических анальгетикахбез утраты качества обезболивания является эпидуральная анестезия.Преимуществоданногоинтраоперационномпослеоперационномвидаанестезииобезболивании,периоде,анотакженеивтольковвнадежномпреемственностиснижениирискавразвитиятромботических осложнений, дыхательных нарушений, осложнений со176сторонысердечно-сосудистойсистемы,почечнойнедостаточности,ускорении разрешения послеоперационного пареза кишечника.Хорошаясбалансированная инфузионная поддержка также является обязательнымкомпонентом анестезиологического обеспечения.
В нашей клинике припланировании пособий с возможной массивной кровопотерей применялисьметодики кровесбережения, в частности, аппаратная реинфузия кровипациента (CELL SAVER). Одним из спорных вопросов при завершении ЛРПявляется дренирование брюшной полости. В свете данной проблемысуществует множество доводов в принятии решения как в пользудренирования брюшной полости, так и против этого. Несмотря на прогресс виспользовании современных малоинвазивных вмешательств большинствохирургов придерживаются основополагающих принципов традиционнойхирургии.Известныйбританскийхирургконца19векаL.R.Tait,предложивший и обосновавший использование эксплоративной лапаротомиии широкого внедрения лаважа брюшной полости, считал, что «When in doubt,drain», т.е.
«Сомневаешься - дренируй». В противовес этому мнению другойне менее известный американский хирург W.S. Halsted говорил: «no drainageat all is better than the ignorant employment of it» - «отсутствие дренажа во многораз лучше, чем невежественное его применение» [255].Основными доводами в пользу выполнения без дренажной методикизавершения операции являются присутствие дополнительного инородногопредмета в брюшной полости, который затрудняет быструю реабилитациюбольного в раннем послеоперационном периоде. Наличие дренажа приводиткдискомфортубольного,другимдоводомявляетсявероятностьинфицирования брюшной полости за счёт сообщения с внешней средой [233].Ещё одним из доводов против дренирования брюшной полости — рискоставления фрагмента дренажа в брюшной полости после удаленияпоследнего, так как может возникнуть потребностьв выполнениидополнительного вмешательства для удаления этого фрагмента [163].
Изосновных доводов в пользу установки дренажа в брюшной полости при177завершении операции является наличие сигнальной системы, котораяпозволяет в более раннем периоде после операции иметь информацию овозникающих осложнениях. В первую очередь, это явления кровотечения вбрюшной полости, а также явления утечки мочи.Большинство таких осложнений случается в раннем послеоперационномпериоде, несмотря на технически правильно выполненное оперативноепособие. Так, в исследовании Godoy с соавт.(2011) при лечении 512 больныхс ПКР авторы применили бездренажное ведение после выполненного ОСО вгруппеспециальноподобранных75пациентовсповерхностнорасположенными опухолями не более 3см, и при выполнении резекций небыло повреждений чашечно-лоханочной системы. Послеоперационныеосложнения в данной группе пациентов были у 10 (13,5%) больных, при этомосложнения, связанные с явлениями утечки мочи, были зафиксированы у 4(5%) больных, двое больных подверглись динамическому наблюдению безухудшения состояния, двое больных потребовали хирургического лечения,при этом у одного из них наблюдались явления уросепсиса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
