Диссертация (1139547), страница 21

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 21)

Объём функционирующей паренхимыпочки перед операциейV= 114773 мм3, при измерении через 12 месяцев послеЛРП V= 71524 мм3 (Рисунки 3.1.80-3.1.81).Каквидноизпредставленногоклиническогопримера,объёмфункционирующей паренхимы почки через 12 месяцев после ЛРПуменьшился на 38% от исходного объёма, который должен был быть привыполнении энуклеорезекции. При этом уровень СКФ через 12 месяцев уданного больного вернулся к исходным показателям (до операции 102мл/мин/1,73 м2 через 12 месяцев - 103 мл/мин/1,73 м2).

Полученные данныеещё раз доказывают тот факт, что резервные возможности у пациентов с двумя150почками очень велики, но более точно определить функциональныерезультаты после выполняемых ОСО очень сложно.В нашем исследовании (n=314) через 12 месяцев после выполнения ЛРПобщее число пациентов с показателями СКФ перед операцией от 60 до> 90мл/мин/1,73 м2, уменьшилось на 5,5% (279 (88,9%) – 260 (83,4%)), данные 19(5,5%) больных в основном пополнили количество наблюдений с ХБП 3а ст.(25 (8%)-39 (12,5%)), почти неизменным осталось число пациентов с ХБП 3б4 ст. (10 (3,2%)-13 (4,1%)) (Таблица 3.1.28).При рассмотрении динамики снижения среднего значения СКФвыявлено у 314 пациентов с выполненной ЛРП в период за 12 месяцев. Через24 часа после операции средний уровень СКФ уменьшился на 14,5%(83,54±18,74мл/мин/1,73м2-71,15±18,61мл/мин/1,73м2).

Через12месяцевпосле выполнения ЛРП средний уровень СКФ у 314 больных уменьшился посравнению с исходным уровнем на 9,1% (83,54±18,74 мл/мин/1,73 м275,97±15,97мл/мин/1,73м2). Хотелось бы отметить, что никому из 314 больныхна протяжении 12 месяцев после выполнения ЛРП не потребовалосьприменение гемодиализа для лечения явлений ХБП, также полученые151результаты были без учёта всех факторов, влияющих на функцию почки послевыполнения ЛРП.Для оценкивлияния 3D планирования на функциональное состояниепочек после ЛРП был проведён анализ сравнения между группами больныхс 3D планированием операций и без него по среднему уровню СКФ возначенные отрезки времени (Таблица 3.1.29).При сравнении между группами с 3D планированием операций и безнего по среднему уровню СКФ в означенные временные промежутки мыполучили статистически значимые различия между группами во всехвременных отрезках (р <0,05), что ещё раз подтвердило наши предположенияо разнородности сравниваемых групп пациентов с 3D планированиемопераций и без него и невозможности правильной трактовки положительнойили отрицательной эффективности по функциональным результатам наосновании среднего значения СКФ.

Для устранения данной неоднородностинами была проведена оценка функциональных результатов 106 наблюденийЛРП в группах по 53 пациента однородных пар, также как при оценкепараметров выполненных хирургических вмешательств.152Уровень СКФ в предоперационном периоде у 106 пациентов из групподнородного анализа с ЛРП был обозначен как 100%, последующие измененияуровня СКФ во временные промежутки через 24 часа, 6 месяцев и 12 месяцевпосле операции оценивали, как величину процента снижения от исходныхданных.

Изменения СКФ были проанализированы в сравнение междубольными с 3D планированием операций и без него. Полученные результатыотражены в Таблице 3.1.30.При анализе полученных результатов было отмечено, что через 24 часапосле ЛРП в обеих группах падение уровня СКФ было <10% от исходногоуровня, при сравнении между двумя группами пациентов статистическогоразличия не было выявлено р=0,088 (Диаграмма 3.1.8).153При рассмотрении падения уровня СКФ через 6 месяцев былоустановлено, что в группе с 3D планированием ЛРП уровень СКФ был сниженна 9,09% а в группе без 3D планирования операций на 13,89%. Уменьшение %снижения уровня СКФ через 6 месяцев после выполнения операций говорит отом, что происходило восстановление паренхимы почки от ишемическоговоздействия на ткань паренхимы почки после ЛРП.

При проведении сравнениямежду двумя группами через 6 месяцев было выявлено достоверноестатистическое различие р=0,047 (Диаграмма 3.1.9).154Через 12 месяцев после ЛРП в однородных группах анализа былоустановлено, что уровень СКФ не достиг уровня перед операцией в обеихгруппах, в группе с 3D планированием операций СКФ снизилась от исходногодо 7,14%, в группе пациентов без 3D - 9,89%. Полученные нами данныесовпадают с данными проведённого исследования Mir с соавт. (2013),согласно которым функция почки снижается по уровню СКФ послевыполненной ОСО на 10-20% от исходного уровня [283].

При сравнениимежду двумя группами с 3D планированием и без в группе больных свыполняемым 3D планированием операций снижение уровня СКФ былстатистически достоверно ниже чем в группе без планирования р=0,023(Диаграмма 3.1.10).Проведённыйанализпоказал,чтоводнородныхгруппахпациентов(n=106) с ЛРП уровень СКФ максимально низко падает через 24часа после операции, в группе больных без 3D планирования - до 19,1%,достоверного различия между группами в данный временной промежуток неполучено.

В дальнейшем функция почек восстанавливается от перенесённогоишемического воздействия и достигает своего максимума через 12 месяцев,155но не восстанавливается к уровню перед операцией, и снижена в группе с 3Dна 7,14% и в группе без планирования 9,89%. При статистическом анализечерез 6, 12 месяцев больные с 3D планирование имеют несомненноепреимущество.

Данный фактможет говорить отом, чтохорошоспланированная операция позволят получить хороший результат леченияпациентов не только в виде операционных характеристик (времени тепловойишемии,величинекровопотери,времениоперации,присутствиеинтраоперационных и послеоперационных осложнений), но и в более важномфункциональном результате. Улучшенная сохранность функции почек послелюбого хирургического вмешательства на почках в дальнейшем очень сильноотражается на продолжительности и качестве жизни пациентов [236; 267; 284;374; 402].Поданнымплановогопослеоперационногоморфологическогоисследования образования почки у 275 (87,6%) больных имели строениепочечно-клеточного рака.

У 39 (12,4%) пациентов были выявленыдоброкачественные образования (Таблица 3.1.31).Как видно из Таблицы 3.1.31, самой частой морфологической формойдоброкачественного новообразования почки после ЛРП была ангиомиолипома156почки у 17 (5,4%) больных, онкоцитома у 16 (5,1%), лейомиома у 2 (0,6%),аденома у 1 (0,3%). Различия в группах по частоте встречаемостидоброкачественных новообразований и их видов выявлено не было (р>0,05).Вкрупныхмировыхисследованияхчастотавыявлениядоброкачественных образований варьируется от 17 до 25% [60; 161; 306].Согласно Ванкуверскойсуществуют3системеосновныеклассификации вморфологическиенастоящее времяформыракапочки:светлоклеточный рак 80%, папиллярный рак 14-16%, хромофобный рак 4-8%[229; 388; 435].

Распределение больных в нашей работе по даннымгистологического исследования приведены в Таблице 3.1.32.При сравнении результатов морфологического исследования междугруппами больных с выполненным 3D планированием и без него выявленастатистически значимая разница в частоте встречаемости светлоклеточнойформы рака почки в группе больных с 3D планированием операций (р <0,05).По степени анаплазии больше всего было больных с высоко- и умеренно-157дифференцированными опухолями – 254 (80,9%), степень анаплазии G3имела место в 26 (8,3%) наблюдениях.В настоящее время увеличивается число выявления ПКР во всехвозрастных группах пациентов, также отмечается более частое выявление ПКРу больных ≤ 40 лет. По данным мировых исследователей, ПКР в данной группебольных наблюдается с частотой от 3% до 7% наблюдений [56; 164].

В нашемисследовании нами также был проведён анализ частоты выполненной ЛРП убольных в возрасте ≤ 40 лет. В анализируемой группе из 314 пациентов ввозрасте ≤ 40 лет было 37 (11,8%) пациентов, соответственно, > 40 лет было277 (88,2%) наблюдений. Как видно, в анализируемой нами группе больныхдо 40 лет было 11,8%, что гораздо выше согласно данным мировыхисследователей.Далее нами был проведён анализ частоты выявления среди больных ≤ 40лет, злокачественных и доброкачественных новообразований (Таблица 3.1.33).Убольныхновообразования≤в4033летчаще(89,2%)встречалисьзлокачественныенаблюдениях,соответственно,доброкачественные образования были у 4 (9,8%) больных. Среди пациентовв возрасте старше 40 лет злокачественные опухоли были у 242 (87,4%)158пациентов и доброкачественные образования у 35 (12,6%) пациентов.

Поданным морфологическим характеристикам не было получено статистическизначимого различия р=0,75.При анализе сравнения по морфологическим видам доброкачественныхобразований между пациентами этих двух возрастных периодов также не былоустановлено статистически значимого различия р=0,68. По результатам рядапроведенных исследований в мире у пациентов молодого возраста болеечастое выявление ПКР связано с наличием наследственных форм ПКР [78;351].

Было также установлено, что большинство наследственных форм ракаимеет клиническое проявление с двухсторонней локализацией процесса имножественную локализацию в паренхиме почки [351]. В исследуемой намигруппе больных, как было сказано выше, не входили пациенты сдвухсторонней и множественной локализацией процесса. В морфологическомплане данные образования почки представлены светлоклеточной формой ракасо степенями анаплазии не выше G 2 [399].Принимая во внимание данные факты, в нашем исследовании былипроанализированы морфологические формы злокачественных опухолей истепень анаплазии среди больных до 40 лет и старше 40 лет (Таблица 3.1.34).159По данным анамнеза пациентов до 40 лет не было установлено наличиенаследственнойотягощенностипофактуразвитияПКР.Повидуморфологических форм злокачественных новообразований ПКР не былонайдено статистически значимого различия между больными до 40 лет истарше р= 0,25.

При сравнении по степени анаплазии также не было выявленостатистически значимого различия между пациентами в возрасте ≤ 40 лет и >40 лет р=0,33. Исходя из полученных данных анализа, мы не нашли какойлибостатистическизначимойразницывморфологическихформахобразований больных до 40 лет и старше. Также в клиническом теченииданных образований ПКР в исследуемой нами группе пациентов не былосимптоматических проявлений, косвенно говорящих о более злокачественномпротекании заболеваний у больных моложе 40 лет. Но мы согласны с рядомисследователей, что к пациентам данной возрастной группы в планединамического наблюдения после оперативного лечения должно бытьпристальное внимание в связи с наличием большого риска возникновения ПКРв паренхиме почки другой локализации [127].

Характеристики

Список файлов диссертации