Диссертация (1139547), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Блохина с периодом наблюдения до 120 месяцев за 203пациентами, местный рецидив был верифицирован у 5 (2,5%) больных всреднем через 56,1 (3—120) месяцев после окончания лечения [36].В нашей работе у 3 (1,1%) больных в исследуемой группе с ОСО рецидивПКР после выполненной ЛРП в клиническом проявлении был различен. У 1больного был выявлен местный рецидив в области ранее выполненнойрезекции, в другом наблюдении, кроме местного рецидива в области ранеевыполненной резекции, были множественные поражения в паренхиме почкии отдалённые метастазы по паранефральной клетчатке в брюшной полости, иу последнего больного был выявлен рецидив в ложе удалённой почки.Данному пациенту при выполнении ЛРП была произведена конверсия в ЛРН,за счет интраоперационного кровотечения после ушивания раны паренхимыпочки.
Все больные были прооперированы через 6-8 месяцев послевыполненияпервичнойОСО,2больныхбылипрооперированылапароскопически из трансперитонеального доступа, у 1 больного былавыполнена ЛРН, у другого больного выполнено удаление рецидива опухоли впаранефральной клетчатке. Открытым доступом был прооперирован 1больной с множественными метастазами по паранефральной клетчатке, былапроведена радикальная нефрэктомия с лимфаденэктомией. В настоящее времявсе больные живы с медианой наблюдения 12 месяцев после повторныхоперативных вмешательств. При анализе этих 3 наблюдений былоустановлено, что все больные были прооперированы разными хирургами со191стадией опухоли Т1 b .
Выполнение ОСО у больных со стадией опухоли Т1 b иболее некоторые мировые исследователи считают неблагоприятным факторомпрогноза для риска развитиядиаметральнорецидива опухоли [172].противоположноемнение,Хотя имеется исогласнопроведенномумногоцентровому международному исследованию Patard с соавт. (2007) присравнении по показателям частоты возникновения рецидивов рака, канцерспецифической выживаемости в группах пациентов с размером опухоли ≤ 4см и > 4 см не было установлено различий [306]. Двум больным передвыполнением основной операции было выполнено 3D планирование ивиртуальное осуществление операции, 1 больному не выполнялось 3Dпланирование. Все пациенты были оценены по шкалам морфометрическойоценки перед выполнением ОСО.
По шкале «RENAL» сумма баллов была от6 до 10 баллов, по шкале «PADUA» - 8-11 баллов и размер «С-index» 1,36-1,84.При планировании операций было установлено глубокое расположениеопухолей в области синуса почек, всем больных резекции почки выполнялисьвобъёмеэнуклеорезекций.Приретроспективномпросмотреинтароперационного видео ЛРП у 2 больных причина развития местногорецидива ПКР, по нашему мнению, была связана с многоцентровымрасположение ПКР. По данным мировых исследований, многоцентровоерасположение ПКР встречается от 5,3% до 25% наблюдений при ПКР [112;330; 389; 414].
Для предоперационной верификации данного вариантарасположения ПКР применяемые современные методы лучевой диагностики(УЗИ, МСКТ) не всегда эффективны в виду малого размера данных опухолей[276]. Для прогнозирования наличия многоцентрового расположения ПКР вмире проводился ряд исследований по установлению связи с различнымихарактеристиками опухоли почки [240; 301; 341].
Так, в работе Oya с соавт.(1995) при морфологическом исследовании почек у 108 пациентовпроизведеннойрадикальнойнефрэктомиейналичиесмногоцентровогорасположения опухоли было установлено в 7 (6,5%) наблюдениях, присопоставление частоты встречаемости в зависимости от стадии Т, было192установлено, что у больных с Т1 частота равнялась 7,1% (1 больной из 14), длястадии Т3-14,3% (4 больных из 28), тем самым была установлена связь сградацией по стадии опухолевого процесса [301].
В другом исследованииSargin с соавт.(2009) мультицентровое расположение опухоли было выявленов 14,3% наблюдений, при анализе была установлена чёткая корреляционнаясвязь (р=0,002) не только между стадией опухоли Т, но и с наличием инвазиив псевдокапсулу опухоли [341]. Инвазия псевдокапсулы раком в нашемисследовании была выявлена в 31 (11,2%) наблюдении, у всех 3 больных срецидивомопухолибылаинвазияпсевдокапсулыопухолью.Приморфологическом исследовании этих 3 пациентов было установлено наличиесветлоклеточного варианта почечно-клеточного рака, у двух больных степеньклеточной анаплазии была G 2 и 1 больного G 3 , ни у одного больного не былоотмечено наличие положительного хирургического края. Положительныйхирургический край в нашей работе из 277 больных с ПКР был установлен у 4(1,4%) пациентов, но ни у кого из них при медиане наблюдения 36 месяцевне выявлено рецидива ПКР.
Наличие положительного хирургического краявыявляется, по данным мировых исследований, при проведении ОСО изразличных доступов с разной частотой, при открытом доступе от 0% до 7%, от0,7% до 4% при ЛРП и от 3,9% до 5,7% при робот ассистированных операциях[270].Установлениеподаннымморфологическогоисследованияположительного хирургического края не всегда говорит о плохом прогнозепосле ОСО [257; 310; 425]. Так, по данным проведенного исследования LopezCostea с соавт.
(2010) при наблюдении на протяжении 16 лет за 137 больнымипосле выполненных ОСО из открытого доступа,у 11 больных былположительный хирургический край после резекции почки, 2 больных былипрооперированы,пациентам были выполнены РН, 9 больных находилисьпод динамическим наблюдением при медиане наблюдении в 80,5 месяцевданных о рецидиве опухоли не получено [257].
Одним из самых большихретроспективных многоцентровых исследований о факторах прогнозаразвития рецидива опухоли при выявлении положительного хирургического193края на сегодняшний день является работа Kryvenko (2017). В исследованиипроведён ретроспективный анализ после выполненных ОСО у 1240 пациентов,положительный хирургический край был выявлен у 97 (7,8%) больных, приэтом рецидив ПКР был установлен у 69 (5,6%) пациентов. При анализепроводилась оценка влияния размера опухоли, степень дифференцировкиклеточных ядер по Фурману, по данным признакам больные были разделенына две группы больных низкого риска со стадией процесса Т1, Фурман 1-2, игруппу больных высокого риска стадия Т2-Т3 а и Фурман 3-4; рецидивзаболевания развился у 37 (10.3%) больных из группы высокого риска, примногофакторном анализе было установлено, что наибольшая вероятностьразвития рецидива рака была у больных из группы высокого риска сположительным хирургическим краем [231].
Возможно не согласиться сзаключением авторов в данном исследовании, так как у больных из группывысокого риска с опухолями почек с ядерной дифференцировкой по Фурману3-4, стадией опухоли Т3 а уже по своим основным характеристикам являютсяопухолями с высоким биологическим потенциалом к прогрессированию иотдалённому метастазированию [146]. В нашем исследовании только у одногоиз 3 больных степень аплазии была G 3 , у 2 больных G 2 . В2 наблюденияхрецидивы ПКР после ЛРП в нашей работе были верифицированы какдиссеминации опухолевого процесса по паранефральной клетчатке. Прирассмотрении причин, способствующих диссеминации ракапослевыполнения лапароскопических операций, можно выделить три основныегруппы факторов:биологическийпотенциал самой опухоли, факторы,связанные раной, и факторы, связанные с техническими аспектамивыполняемой операции [122]. В основном, к развитию имплантационногометастазированияприводитсовокупностьвсехвышеперечисленныхфакторов.При ретроспективном анализе было установлено, что при выполненииЛРП у этих пациентов было повреждение пседокапсулы опухоли.
Возможно,причиной диссеминации по паранефральной клетчатке стала имплантация194опухолевых клеток из поврежденного опухолевого узла. Однако ПКРотносится к виду раков с низким потенциалом для имплантационногометастазирования. О подтверждении данного факта говорит проведённоемногоцентровоеисследованиеMicaliссоавт.(2004),гдебылипроанализированы данные о 10912 лапароскопических операций из 50различных урологических клиник мира при различных онкоурологическихзаболеваниях.
Было выявлено, что имплантационные метастазы развились в13 (0,1%) наблюдениях, однако из числа этих пациентов не было больныхпосле ЛРП с диагнозом рака паренхимы почки [277]. Самым большимпотенциалом из онкоурологических раков к развитию имплантационногометастазирования обладают опухоли из мочевых путей и надпочечников[277; 376].
В мире также проводилось исследование Ito с соавт. (2016) овлиянии повреждения опухоли при выполнении ЛРП по поводу ПКР надальнейшие онкологические результаты и прогноз течения заболевания. Вработе отражены данные о ЛРП 156 больных с раком почки стадии Т1 а , приэтом у 12 больных в ходе выполнения операции было отмечено повреждениеопухоли, в последующем при динамическом наблюдении за этими пациентамипри среднемпериоде наблюдения 30.0 (22.0-88.0) месяцев, ни у одногобольного не было выявлено наличие метастатического поражения в брюшнойполости [199].По нашему мнению, для предотвращения развития местных рецидивовПКР, особенно при выполнении ЛРП у больных со стадией процесса Т b ивыше, необходимо планирование и виртуальное осуществление операции сцелью проведения тщательного отбора пациентов для выполнения ЛРП.
Впредоперационном планировании необходимо: выявление наличия и толщиныпсевдокапсулы опухоли, иметь чёткое объёмное представление об опухолевомузле, уточнение или исключение вариантов мультицентрового расположенияопухоли. В техническом плане для проведения ЛРП необходима хорошаяоснащенностьоперационнойинструментариемиприборами.Передвыполнением основного этапа операции для уточнения точного расположения195опухолевого узла необходимо использование интраоперационного УЗИ,которое также может быть применено и во время выполнения ЛРП. Дляхорошей визуализации границ резекции почки с опухолью необходимовыполнение этого этапа операции «холодными ножницами».
Также припланировании вариантов временного гемостаза предпочтение стоит отдаватьвариантам перекрытия основной почечной артерии. Все этапы ЛРП при ПКРнеобходимо проводить с соблюдением основных онкологических принципов.Особенно осторожное обращение требуется с опухолевым узлом привыполнении резекции. При стадии опухолевого процесса > Т1 а оперативноевмешательство должны выполнять хирурги с большим опытом проведенияданных операций. В бригаде, выполняющей оперативное вмешательство,должны быть опытные ассистенты и операционная медицинская сестра,работа в данной бригаде специалистов должна быть хорошо слаженной.В послеоперационном периоде при морфологической верификацииопухолей паренхимы почки с высоким онкологическим потенциалом кпрогрессированию,атакжеустановлениеналичияположительногохирургического края и инвазии опухоли в паранефральную клетчатку ипсевдокапсулу опухоли необходимо более тщательное наблюдение заданными больными в ранние срокис контролем области оперативноговмешательства при помощи методов с большей разрешающей способностью МСКТ или МРТ с контрастированием через 3 месяца после выполненияосновного оперативного вмешательства.Среди 314 пациентов (210 пациентов с 3D-моделированием и 104 без 3Dмоделирования) с ЛРП, учитывая, что летальность составила 2 человека (0,6%)(по одному случаю в каждой группе), а количество рецидивов 3 (1,1%) (2 и 1случая соответственно), доля цензурированных случаев составила 99,4% длядожития без летальности и 98,9% для безрецидивного дожития.
Точечнаяоценка дожития без летальности в общей группе пациентов по итогам 36месяцев наблюдения составила 35,77±0,16 мес. Для безрецидивного дожитиясредний показатель составил - 35,47±0,24 мес. Различия по показателям196выживаемости при разделении пациентов на группы в зависимости отиспользования при ЛРП 3D-моделирования не носили статистическизначимого характера.РезюмеВ настоящее время в хирургическом лечении больных с ПКР всё большепредпочтений отдаётся выполнению современных высокотехнологичныхмалоинвазивных методов хирургического лечения в виде лапароскопическихи робот ассистированных оперативных вмешательств.В нашем исследовании из 605 наблюдений 558 (92,2%) больных былипрооперированы лапароскопическим доступом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
