Диссертация (1139540), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Так ортопедические операции оказались сходными по рискуССО с вмешательствами при раке мочевого пузыря, немного уступали по рискуоперациям по поводу рака желудка и существенно превышали риск ССО пригемиколэктомии.Какпредполагалось,вмешательствапоповодуонкологическойурологической патологии протекали с относительно высоким риском ССО.Большинство осложнений оказались малыми, и по частоте их развития этиоперации практически сравнялись с вмешательствами на желудке, кишечнике иликрупных суставах.Отдельным вопросом было то, насколько высок риск ССО при различныхвмешательствах по поводу онкологической патологии.
Оказалось, что при таких185операциях частота ССО достигла 22,4%, большие ССО были зарегистрированы у6,8% пациентов, малые – у 14,7%. Эти показатели существенно выше таковых приоперациях на органах брюшной полости и мочеиспускательной системы приотсутствиионкологическойпатологии[27,131].Полученныеданныесвидетельствуют о том, что онкологические хирургические вмешательствадолжны быть отнесены к операциям высокого риска (более 5% большихпериоперационных ССО).При анализе временного распределения ССО после операции оказалось,что большинство (94,3%) осложнений развились в послеоперационном периоде.Во время хирургического вмешательства были зарегистрированы всего 2 эпизодавнезапной смерти и 13 эпизодов фибрилляции предсердий (15 конечных точек –6,3% от всех ССО).Большинство ССО было практически поровну распределено между 1сутками после операции и 2-5 суткам после вмешательства.
Этот период являетсянаиболее нестабильным в плане гемодинамики – сначала, уровень АД частоснижается под воздействием препаратов для анестезии, затем из-за гиповолемии,возникающей при ряде операций. Кроме того, ЧСС повышается из-заинтраоперационной кровопотери, субфебрилитета, который часто или всегдасопутствует хирургическому вмешательству, электролитному дисбалансу –гипокалиемии,особеннохарактернойдляабдоминальныхвмешательств.Снижение уровня Са++ крови, которое нередко наблюдается сразу послеоперации, может приводить с одной стороны к ослаблению сократимостимиокардиофибрилл, с другой – к удлинению интервала QT на ЭКГ, что является,в свою очередь, фактором риска тяжѐлых желудочковых нарушений ритма.Наряду с этим, в раннем послеоперационном периоде может несколько снижатьсясатурация кислородом, что увеличивает степень гипоксии тканей и являетсядополнительнымфакторомрискаССО.Редкиеболеепоздниепослеоперационные ССО развились на фоне инфекционных осложнений – припневмонии.1864.3.2.
Данные анамнеза. Поиск факторов, ассоциированных с ССОВозраст пациентовВ доступной литературе из данных анамнеза прогностической значимостьюобладает возраст пациента перед операцией. В ряде исследований, неучитывавших данных инструментального предоперационного обследования,возраст пациентов имел прогностическое значение. В нашей работе примультифакторном анализе, включавшем в себя как антропометрические данные,так и показатели крови и функциональных методик обследования, возраст неимел самостоятельного прогностического значения и достоверно не различался упациентов с и без ССО в общей группе.
При этом, при урологическихвмешательствах большие ССО развивались чаще у пациентов старше 65 лет.Медиана возраста у этих пациентов была достоверно выше.Индекс массы телаПо данным нескольких исследований, пациенты с ИМТ выше 25 кг/м2 режестрадали от периоперационных ССО, и выживаемость у них была выше. При этомнесколькочащевнихразвивалисьпослеоперационныеинфекционныеосложнения. В исследовании Zhang SS et al. было показано, что при ИМТ более30 кг/м2 достоверное чаще развивались различные кардиальные и инфекционныепериоперационные осложнения [211]. По нашим данным достоверно чаще малыеССО выявлялись при различных внесердечных операциях у пациентов с ИМТбольше 30 кг/м2. Развитие больших ССО было ассоциировано с более высокимИМТ в группе абдоминальных операцией.Кардиальный анамнезНаличие у пациента стабильного течения ИБС в ряде исследованийявлялось фактором риска периоперационных ССО но с умеренным отношениемшансов (1,2-2,5 по разным данным) [131].
Перенесенный более 6 месяцев назадинфаркт миокарда также оказался в ряде исследований значимым фактором рискаССО с ОШ 2,0-2,2. Существенно больший риск периоперационных ССО указан187для пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда (менее 6 месяцев назад –ОШ 4,5 [75]), а также для пациентов с ОКС. В нашем исследовании былипациенты только с постинфарктным кардиосклерозом и со стабильным течениемИБС на фоне терапии. По нашим данным, указание на ИБС в анамнезе достоверночаще встречалось у пациентов с периоперационными ССО при абдоминальныхвмешательствах (ОШ 2,1). Кроме того, наличие ИБС в анамнезе, а также ИМ ванамнезе являются независимыми факторами риска различных ССО приабдоминальных вмешательствах, однако с одинаково небольшим «весом» примультифакторном анализе (0.011).
Тот факт, что наличие стенокардии илиперенесенного инфаркта миокарда не оказался весомым фактором риска связан,по нашему мнению, с двумя аспектами. Во-первых, у целого ряда пациентовдиагноз ИБС указан в медицинской документации, однако не подтвержден,согласно действующим рекомендациям (перенесенный инфаркт миокарда илиданные ангиографии и наличии значимой коронарной патологии). С другойстороны, не всегда перенесенный инфаркт миокарда приводил у пациентов кзначительному снижению общей сократимости ЛЖ. При стабильном теченииИБС это могло не сказаться на риске ССО.
Кроме того, пациенты былипрооперированы на фоне подобранной антиангинальной терапии при средней иливысокой переносимости нагрузки – порог ишемии на фоне терапии, вероятнеевсего, был выше той ЧСС и уровня АД, которые отмечались при операции, дажена фоне интраоперационной кровопотери. При низкой переносимости нагрузки инизкомпорогеишемиипроводиласькоррекциятерапиииповторноеобследование.
При резистентной стенокардии 3 функционального классаназначалось проведение КАГ и реваскуляризация, в результате чего плановаяоперация откладывалась и проводилась уже при отсутствии тяжелой коронарнойнедостаточности.Наличиеупациентовгипертоническойболезнидостовернонеассоциировалось с периоперационными ССО. Это связано с тем, что передоперацией проводилась коррекция терапии и стабилизация уровня АД. Поданным литературы, также нет указаний на то, что наличие ГБ является188независимым фактором риска ССО при внесердечных операциях. У такихпациентовнапервыйпланвыходитнеобходимостькоррекцииантигипертензивной терапии перед операцией и постепенное возобновлениеприема препаратов в послеоперационном периоде, когда имеется тенденция кгипотонии в течение первых 2-5 дней.
Кроме того, у многих пациентов,включенных в наше исследование, отмечалось самостоятельное снижение уровняАД и снижение потребности в антигипертензивных препаратах перед операцией.В первую очередь, это касалось пациентов с абдоминальной патологией, которыеранее страдали ГБ. У 35% из них потребовалось прекратить или ограничитьприем антигипертензивной терапии – соблюдалась строгая диет, снижался вес изза наличия патологии желудка, пищевода или кишечника, что, вероятнее всего,явилось причиной снижения уровня АД.Фибрилляция предсердий регистрировалась в анамнезе у 23% пациентов,включенных в наше исследование.
По данным литературы, мы не нашли указанийнато,чтоФПявляетсяфакторомрискапериоперационныхССО.Тахисистолическая форма ФП без должной медикаментнозной коррекцииявляется относительным противопоказанием к плановому хирургическомувмешательству. После коррекции ритмурежающей терапии при нормокардии иотсутствии пауз более 3 секунд (показания к временной ЭКС в периоперационномпериоде) ФП в анамнезе не влияла, по данным литературы, на риск операции. Понашим данным, наличие ФП в анамнезе достоверно чаще встречалось у пациентовс малыми ССО при абдоминальных вмешательствах (ОШ 2,8, р<0.01).БольшоевниманиеуделялосьразвитиюпароксизмовФПвпериоперационном периоде. Пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий вовремя и после операции были зарегистрированы у 61 пациента - 4,6% от всех,включенных в исследование больных.
При этом эпизоды ФП в большинствеслучаев приводили к дестабилизации показателей гемодинамики. В связи с этимбыл проведен отдельный статистический анализ для поиска предикторов ФП. Изданных анамнеза у пациентов с периоперационными пароксизмами ФПдостоверно чаще имелся сахарный диабет (ОШ 2,1) и ГБ (ОШ 2,4). Оказалось, что189пароксизмы ФП чаще возникали при хирургических вмешательствах по поводуонкологической патологии. Из данных обследования, как и ожидалось,пароксизмы ФП достоверно чаще возникали при низком уровне калия кровипосле операции (ниже 3,5 ммоль/л), а также при индексе объема левогопредсердия, по данным предоперационной ЭХОКГ, больше 40 мл/м2. Последнийпоказатель является признаком значительной дилятации левого предсердия инезависимым предиктором ФП [14,56,136].Сахарный диабетПо данным мировой литературы, сахарный диабет и гипергликемиянатощак значимо повышают риск любых периоперационных ССО (ОШ 1,1-3,0 поразным данным) [27].
Инсулин-зависимый СД является одним из факторов рискав шкалах оценки предоперационного риска по Lee и Goldman [52,102]. Прианализе СД как фактора риска ССО в нашем исследовании оказалось, чтодостоверночащеСД2типавыявлялсяупациентовсмалымипериоперационными ССО при различных внесердечных операциях (ОШ 2,3) ипри урологических операциях (ОШ 1,85), с большими ССО наличие СДассоциировано не было. СД оказался независимым предиктором ССО примультифакторном анализе (все предиктора 0,017 в прогнозировании различныхССО и 0,016 в прогнозировании больших ССО).
Наибольшее значение наличиеСД имело у пациентов с предоперационной анемией (вес предиктора 0,022).Вероятнее всего это было связано с тем, что при наличии анемии нарушениеуглеводного обмена оказалось наиболее значимым для значительного нарушенияметаболизма и развития осложнений операции. Наряду с ХОБЛ, наличие упациентов СД имело достоверное значение во многих моделях, что соответствуетданным литературы о прогностической значимости этого фактора.ХОБЛПо данным ряда исследований, при операции значительно возрастает рискишемии миокарда по причине недостаточного содержания кислорода в крови –анемия, нарушенная оксигенизация крови в лѐгких. Наличие в анамнезе ХОБЛ190является важным фактором риска периоперационной гипоксии, увеличивает еѐриск и степень и приводит к повышению частоты периоперационных ССО [131].Наши данные соответствуют данным литературы.
ХОБЛ была ассоциирована сразвитием всех и малых ССО в общей выборке – при различных внесердечныхвмешательствах (ОШ 2,9 и 2,1 соответственно). Кроме того, ХОБЛ оказалсяфактором риска ССО в большинстве моделей обследования пациентов, как вобщей группе, так и при отдельном анализе абдоминальной, урологической иортопедической патологии.
Вес этого параметра был высоким во всех моделях(0,017-0,028). Наиболее значимым наличие ХОБЛ оказалось при применениибазовой модели, а также при обследовании пациентов перед вмешательством поповоду онкологической патологией.Говоря от прогностической значимости данных анамнеза следует отметить,чтовбольшинствемоделейпоказателианамнезауступалиданныминструментального обследования в значимости.4.3.3.
Показатели анализа кровиПри выполнении оперативного вмешательства значительно и быстровозрастает потребность миокарда в кислороде за счет повышения ЧСС ивазоспазма в ответ на травматизацию тканей и существенно снижаетсясодержаниекислородапослеоперационныхвкровиосложненийврезультате(анемия,возникновениягемоделюция,интра-идыхательнаянедостаточность). Это нередко является причиной развития острого коронарногосиндрома и, в частности, инфаркта миокарда второго типа [21,27,79,80]. Былопоказано, что периоперационный инфаркт миокарда редко ассоциировался спризнаками тромбоза коронарных артерий при аутопсии [68].Уровень гемоглобина кровиВ ряде исследований было показано, что при анемии оперативное лечениесопряжено в повышенным риском кардиальных осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
