Диссертация (1139540), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Урологические операцииПлощадь под кривой – 0.722 (стандартная ошибка 0,073), асимптотическоестандартное отклонение 0.025, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.578-0.865.ВпрогнозированиибольшихССОприплановомурологическомвмешательстве возраст больше 70 лет обладал чувствительностью в 78% испецифичностью в 57%.149Среди параметров инструментального обследования при ROC анализезначимымвпрогнозированиикардиальногорискаприурологическихвмешательствах оказался показатель GLS.
Наибольшую прогностическуюточность этот показатель имел в отношении больших ССО (диаграммы 17,18).Диаграмма 17. Показатель GLS по данным ЭХОКГ в оценке рискаразличных ССО. ROC-кривая. Урологические операцииПлощадь под кривой – 0.697 (стандартная ошибка 0,056), асимптотическоестандартное отклонение 0.001, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.586-0.807.150В прогнозировании всех ССО при плановом урологическом вмешательствепоказатель GLS менее 18 обладал чувствительностью в 75% и специфичностью в60%.Диаграмма 18. Показатель GLS по данным ЭХОКГ в оценке рискабольших ССО.
ROC-кривая. Урологические операцииПлощадь под кривой – 0.860 (стандартная ошибка 0,038), асимптотическоестандартное отклонение 0.001, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.785-0.936.ВпрогнозированиибольшихССОприплановомурологическомвмешательстве показатель GLS менее 17 обладал чувствительностью в 89% испецифичностью в 72%.Другиепоказателипредоперационногообследованиянеявлялисьпрогностически значимыми факторами риска при ROC анализе (AUC менее 0,6).1513.6.
Показатели коронарографии в прогнозировании периоперационныхССОИзобщейвыборкиупациентов150былидоступныеданныекоронароангиографии, проведенной в течение месяца перед следующимиоперациями (табл. 68).Таблица 68.Виды хирургического вмешательства у пациентов, которым была проведенаКАГВсегоопераций КАГНаименованиеn(n)Гастрэктомия по поводу рака желудка15518Гемиколонэктомия по поводу рака кишечника12214Экстирпация пищевода4411Резекция поджелудочной железы388Холецистэктомия32821Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии живота)14211Тотальное протезирование коленного сустава10015Протезирование тазобедренного сустава14018Резекция почки или нефрэктомия по поводу рака8210Простатэктомия по поводу рака5710Резекция мочевого пузыря по поводу рака438Клапанная гастропликация616152Из пациентов, которым была проведена КАГ, у 20 периоперационный периодосложнился большими сердечно-сосудистыми событиями. Из них: инфарктмиокарда – 16 пациентов, смерть от сердечно-сосудистой причины – 4 пациента.У всех умерших острый инфаркт миокарда, по данным аутопсии, был названнаиболее вероятной причиной смерти.
В таблице 69 приведено распределениеБССО в зависимости от вида операции у пациентов, имевших данные КАГ.Таблица 69.Большие сердечно-сосудистые периоперационные осложнения у пациентов,которым была проведена КАГПациентыс КАГБССОНаименование(n)(n)Гастрэктомия по поводу рака желудка183Гемиколонэктомия по поводу рака кишечника143Экстирпация пищевода112Резекция поджелудочной железы82Холецистэктомия211живота)112Тотальное протезирование коленного сустава152Протезирование тазобедренного сустава183Резекция почки или нефрэктомия по поводу рака101Простатэктомия по поводу рака100Резекция мочевого пузыря по поводу рака81Клапанная гастропликация60Грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии153Проведено межгрупповое сравнение данных КАГ у пациентов с и без БССО(табл.70).Таблица 70.Показатели КАГ перед операцией.
Пациенты с большими ССО и без таковыхпри различных внесердечных хирургических вмешательствахПараметрБЕЗ ССОБССООШp(95% ДИ)n=130n = 20Стенозы до 50%47,740,0>0.05-Стенозы 50-80%33,935,0>0.054,5Стенозы6,9субтотальные25,0<0.01(1,33-15,15)ОкклюзииСтенозы более 50% вдвух КА8,510,0>0.05-11,515,0>0.055,1Стенозы более 50% в6,2трѐх КА25,0<0.01(1,47-17,56)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппыПри ROC анализе ни один из вариантов поражения коронарного русла неоказалсястатистическидостоверным предиктором БССО с достаточнойчувствительностью и специфичностью.
Полученные данные КАГ были включеныв мультифакторный анализ.1543.7. Фибрилляция и трепетание предсердий в периоперационном периодеПароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий были зарегистрированы у 61пациента - 5,8% от всех включенных в исследование больных, не имевших ванамнезе указаний на фибрилляцию/трепетание предсердий (n=1051). При этомэпизоды ФП в большинстве случаев приводили к дестабилизации показателейгемодинамики и являлись частой причиной тяжелых ССО в периоперационномпериоде: 25% не смертельных ИМ, 27% фатальных ИМ, 50% фатальных ОМНК и44% ОНМК, не приведших к летальному исходу, были ассоциированы сразвитием пароксизма аритмии. В связи с этим был проведен отдельныйстатистический анализ для поиска предикторов ФП.
Сравнивались пациенты спароксизмом ФП в периоперационном периоде с пациентами, не страдавшимипостоянной формой аритмии и перенесшие операцию без ФП.В таблице 71 представлены показатели анамнеза и инструментальногообследования, достоверно различавшихся между пациентами с и без пароксизмаФП в периоперационном периоде. Данные анамнеза сравнивались у пациентовобщей группы (1051 пациент без ФП и 61 пациент с пароксизмом ФП послеоперации); данные инструментального обследования анализировались в группепроспективного наблюдения (616 больных без аритмии и 47 пациентов сразвитием эпизода ФП в периоперационном периоде).155Таблица 71.Параметры, ассоциированные с развитием пароксизма ФП впериоперационном периодеПараметрБЕЗ ФПФПОШpСахарный диабет13,631,22.90,02Возраст старше 75 лет25,134,4-0,06Гипертоническая болезнь60,982,02.90,0235,749,21.70,0215,836,13.0<0.0133,838,1(30,6-(32,5-->0.0542,8)43,9)7,517,02.5<0.01Операция по поводуонкологической патологииКалий в крови ниже 3,5 ммоль/лпосле операцииИндекс ЛП (мл/м2)Индекс ЛП больше 40 мл/м2Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы.
Для количественных – медиана, (25 и 75 процентили).Другие показатели, в том числе данные суточного мониторирования ЭКГ,нагрузочногоподгруппах.ЭКГтестадостоверноне различались впредставленных1563.8. Прогностическая значимость различных моделей обследования вотношение периоперационных ССО3.8.1. Особенности построения прогностических моделейВ нашей работе были рассмотрены различные варианты комбинированныхмоделей для различных групп пациентов.моделей,Были анализированы более 300чтобы определить тот достаточныйобъем предоперационногокардиологического обследования в прогнозирование риска периоперационныхССО.
Отдельно были проанализированы различные варианты обследования передразного типа операциями, у пациентов с наличием тех или иных особенностейанамнеза, показателей предоперационного обследования.Базовая - модель включает в себя клинико-демографические показатели,лабораторные данные и параметры ЭКГ в покоеЭХОКГ стандарт – модель включает Базовую модель+ параметры ЭХОКГстандартЭХОКГ общая - модель включает параметры Базовой модели и ЭХОКГстандарт + показатель деформации стенки ЛЖ (speckle tracking), показательVTI в выносящем тракте ЛЖ, данные тканевой допплерографииДеформация ЛЖ (speckle tracking) модель– модель Базовая + показателиглобальной продольной деформации ЛЖНагрузочный тест (Н.ТЕСТ) – Базовая модель + показатели стандартногонагрузочного ЭКГ-тестаЭСМ – Базовая модель + показатели стандартного нагрузочного ЭКГ-теста ипоказатели газового анализа при ЭСМХолтер-ЭКГ – Базовая модель + показатели суточного мониторированияЭКГ.157КАГ – Базовая модель + данные коронароангиографии, проведенной втечение месяца до операцииПОЛНАЯ модель состоит из Базовой модели +модели ЭХОКГ общая +модели ЭСМ + показателей суточного мониторирования ЭКГКроме указанных моделей были проанализированы различные комбинацииметодов обследования с определением оптимального по предсказательнойзначимости модели.Все модели были протестированы по прогнозированию конечных точекисследования с применением кросс-валидации в рамках логистической регрессии.Были определены следующие статистические параметры: площадь под кривой(AUС), чувствительность, специфичность каждой модели, а также ―веса‖ каждогопараметра, входящего в ту или иную модель обследования.3.8.2.
Модели обследования в общей выборке пациентовВ таблицах 72-74 представлены наиболее прогностически значимые моделиобследования в предсказании различных конечных точек в общей группепациентов – при всех внесердечных операциях, включенных в работу.Здесь и далее, положительное значение имеют предикторы, которые повышаютриск развития ССО, отрицательное – снижают риск.158Таблица 72.Сравнение моделей обследования пациентов в общей выборке.
Все ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОХОБЛ0,022Прирост ЧСС на0,0221 мин нагрузки> 27%Базовая + ЭСМ0,797879СД 2 типа0,017ФП в анамнезе0,014АП <120,013мл/мин/кгMETs < 4,00,013СКФ < 600,011мл/кг/минПризнаки0,009гипертрофииЛЖ (ЭКГ)GLS < 18 %0,029VTI ВТЛЖ<0,02818,5 смБазовая + ЭХОКГ общая0,787572HB норма- 0,025ЭКГ патология0,019HB < 100 г/л0,019159ФП в анамнезе0,013ЛП > 42 мл/м20,011Субтотальные0,019стенозы КАБазовая + КАГБазовая модель0,680,62716868ХОБЛ0,018HB норма- 0,01260Таблица 73.Сравнение моделей обследования пациентов в общей выборке.
БольшиеССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОGLS < 18 %0,025VTI ВТЛЖ < 18,50,024смБазовая + Н.тест +ЭХОКГ общая0,848581ХОБЛ0,022Прирост ЧСС на 10,022мин нагрузки >27%СД 2 типа0,016ФП в анамнезе0,013METs < 4,00,012160СКФ < 600,011мл/кг/минGLS < 18 %0,032VTI ВТЛЖ < 18,50,029смHB нормаБазовая + ЭХОКГ общая0,77730,02275ЭКГ патология0,012HB < 100 г/л0,012ФП в анамнезе0,011QRS > 110 мс0,010Субтотальные0,028стенозы КАБазовая + КАГ0,667069ХОБЛ0,018HB норма0,017ФП в анамнезеБазовая модель0,6366620,017161Таблица 74.Сравнение моделей обследования пациентов в общей выборке. Малые ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОVTI ВТЛЖ < 180,033смБазовая + ЭХОКГстандарт0,808077ФП в анамнезе0,032ХОБЛ0,019НВ < 100 г/л0,018СД 2 типа0,015ФП в анамнезе0,014METs < 4,00,012СКФ < 600,010мл/кг/минХОБЛ0,021СКФ < 600,019мл/кг/минБазоваяБазовая + Н.тест0,710,7369717475HB норма- 0,018ЭКГ патология0,013HB < 100 г/л0,013ФП в анамнезе0,011СД 2 типа0,011Прирост ЧСС на0,0221 мин нагрузки >16227%ХОБЛ0,018СД 2 типа0,013ФП в анамнезе0,0123.8.3.
Модели обследования при абдоминальных операцияхВ таблице 75-77 представлены наиболее прогностически значимые модели ипараметры обследования в предсказании различных конечных точек впериоперационном периоде при абдоминальных вмешательствах.Таблица 75.Сравнение моделей обследования пациентов при абдоминальных операциях.Все ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОПрирост ЧСС на0,0301 мин нагрузки> 27%Базовая + Н.
тест0,787786ХОБЛ0,025METs < 4,00,023СД 2 типа0,011ИБС в анамнезе0,010HB норма- 0,009163ФП в анамнезе0,008GLS < 18 %0,022VTI ВТЛЖ< 180,021смБазовая + ЭХОКГ общая0,777687ХОБЛ0,020HB < 100 г/л0,011ФП в анамнезе0,009ЛП > 42 мл/м20,008ЭКГ признаки0,008гипертрофиимиокардаСубтотальные0,022стенозы КАБазовая + КАГ0,687168ХОБЛ0,017HB норма- 0,015Многососудисто0,012е поражение КАИБС в анамнезеБазовая модель0,6264580,011164Таблица 76.Сравнение моделей обследования пациентов при абдоминальных операциях.Большие ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Большие ССОGLS < 18 %0,030VTI ВТЛЖ < 180,029смАП <120,022мл/мин/кгБазовая + ЭХОКГ общая+ ЭСМПрирост ЧСС на0,9288860,0221 мин нагрузки> 27%Базовая + ЭХОКГ общая+ Н.тест0,918684О2 pulse < 120,014ФП в анамнезе0,011METs < 4,00,010HB < 100 г/л0,008GLS < 18 %0,033VTI ВТЛЖ <0,03118,5 смПрирост ЧСС на1 мин нагрузки> 27%0,023165METs < 4,0- 0,012HB < 100 г/л0,011ФП в анамнезе0,011Субтотальные0,022стенозы КАБазовая + КАГБазовая модель0,820,6777708062HB < 100 г/л- 0,020ХОБЛ0,012ФП в анамнезе0,011166Таблица 77.Сравнение моделей обследования пациентов при абдоминальных операциях.Малые ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Малые ССОVTI ВТЛЖ < 180,021смБазовая + ЭХОКГ общаяБазовая3.8.4.0,780,72Моделиобследования7668при8475ФП в анамнезе0,020ФВ < 50%0,011ФП в анамнезе0,010METs < 4,00,008ХОБЛ0,020ФП в анамнезе0,013HB норма- 0,014ЭКГ патология0,010HB < 100 г/л0,009СД 2 типа0,011протезированииколенногоилитазобедренного суставовПри протезировании коленного или тазобедренного суставов пациенты невыполнялинагрузочныйтест.Средивозможныхмоделейобследованиянаибольшей прогностической способностью в предсказывании как различных, так167и больших ССО оказалась модель Базовая + ЭХОКГ общая.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
