Диссертация (1139540), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Типичная или атипичная клиническая картина инфаркта миокарда,2. Характерные ЭКГ изменения сегмента ST-T или появления ПБЛНПГ;3. Формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;4. Выявление интракоронарного тромбоза и/или появления новой зоныкоагуляционного некроза и миомаляции миокарда ЛЖ по даннымпатологоанатомического исследования и других методов визуализации.Диагноз ОНМК устанавливался неврологом во время очной консультации исходяиз данных осмотра и визуализирующих методов (КТ или МРТ), а также в случаесмерти пациента по результатам вскрытия.71Пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий – устанавливались посоответствующим изменениям на ЭКГ – волны f или F при нерегулярности ритмаи отсутствии регулярной регистрации предсердной активности (волн Р).Внезапная сердечная смерть – ненасильственная, не позже, чем в течение сутокпосле возникновение жалоб.
При этом по данным патологоанатомическогоисследования не должно было быть данных за свежие очаговые изменений вмиокарде или иную, в том числе некардиальную, причину смерти.2.5. Коморбидные состоянияПри обследовании пациентов в рамках нашего исследования, задачаверификации диагноза ИБС или ХСН не ставилась. Если в медицинскойдокументации тот или иной диагноз был выставлен, зачастую без достаточногодоказательства, мы учитывали его в анализе предикторов периоперационныхССО.Диагноз ИБС учитывался в статистическом анализе, если по данныммедицинской документации было указание на одно из следующих состояний:стенокардия, ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз, стенозы однойили нескольких коронарных артерий более 50%, реваскуляризации миокарда [11].Диагноз ХСН считался установленным также при упоминании в выписках,заключении кардиолога или в иных медицинских документах.Наличие гипертрофии миокарда ЛЖ устанавливалось по результатам ЭКГ- показатель Соколова-Лайона (SV1 + RV5 >3.5 мВ) и/или Корнельскоепроизведение ((R aVL + S V3+ (6 мм для женщин) х ширина QRS) > 2440 мм х мс13; ЭХОКГ – индекс массы миокарда левого желудочка более 95 г/м2 у женщини 115 г/м2 у мужчин [136].Диагноз ХОБЛ считался установленным на основании анамнестическихданныхиданных ФВД: снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% и72отрицательного бронходилатационного теста: прирост ОФВ1< 15% или менее 200мл.
[17]РасчетСКФпроизводилсяпоформулеCKD-EPIприпомощиавтоматического калькулятора [28].2.6. Статистический анализ данныхСтатистический анализ проводили с помощью программного продуктаStatistica 10.0. В работе было сделано допущение о ненормальном распределенииколичественных переменных. Эти данные были представлены в виде медианы,интерквартильного интервала (указаны значения 25 и 75 процентилей).Качественные переменные анализировались при помощи критерия χ2 и Фишера.Различия считали достоверными при показателе р<0,05.Применялся метод биноминальной логистической регрессии по принципуcross-validation при прогнозировании периоперационных ССО и для построениякомбинированных моделей предоперационного обследования.Прогностическое значение моделей обследования определяли с при анализехарактеристических ROC кривых.
Рассчитывалось среднее значение площади подROC кривой – AUC, и еѐ отклонение. Определялись показатели чувствительностии специфичности для каждой модели. Рассчитывался ―вес‖ каждого параметра,входящего в модель. Чем больше значение по модулю ‗веса‘, тем выше значениеданного параметра в модели. Положительное значение параметра увеличиваетриск развития конечной точки, отрицательное - уменьшает.Перед построением логистической модели были устранены взаимосвязанныепредикторы при помощи метода таблиц сопряженности с критерием χ2 (p<0,001).Так как в нашем исследовании речь идет о прогнозировании ССО, то мысамостоятельноотбиралинаибольшиезначениячувствительностиприсохранении относительно высоких значениях специфичности (не менее 75% привозможности).73С учетом каждого параметра и его веса, входящие в логистическую модель вдальнейшем возможно рассчитать риск развития послеоперационных ССО поформуле :p(x) = 1 / (1 + exp(-z(x))), где z(x) = w[0] + sum [i = 1..N] (w[i] * x[i]),w[i] - весаw[0] - свободный членx[i] - предикторыДля выявления прогностических факторов развития конечных точекисследованиявсевариантыпредоперационногообследованиябылисгруппированы в 9 моделей.
Модели включали в себя параметры БАЗОВОЙМОДЕЛИ:анамнез,клинико-демографическиеданные,указанныевышелабораторные показатели и параметры ЭКГ покоя.ПОЛНАЯ модель состоит из БАЗОВОЙ модели, всех параметров ЭХОКГ, всехпараметров ЭСМ, всех показателей суточного мониторирования ЭКГ в 12-тиканалах.74ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.
Частота, структура и особенности кардиальных периоперационныхосложнений3.1.1. Общая характеристика ССОСреди 1312 пациентов нашей общей выборки, у 238 (18,1%) пациентов былизарегистрированыразличныепериоперационныекардиальные осложнения.Структура ССО представлена в таблице № 12.Таблица №12.Структура периоперационных ССО и частота конечных точек исследованияв общей выборкеНеблагоприятных событияОсложнений% (N=1312)251,9фатальный ИМ151,1фатальное ОНМК40,3ВС60,5нефатальный ИМ241,8нефатальное ОНМК181,4эпизоды стенокардии напряжения443,4665,0614,6ВСЕ ССО23818,1Большие ССО675,1Малые ССО17113,0СС смертность :динамика сегмента ST ишемического характерана ЭКГ покояпароксизмы ФП и ТПКонечные точки исследования75Большинство(94,3%)осложненийбылизарегистрированывпослеоперационном периоде. Во время хирургического вмешательства былизарегистрированы 2 эпизода внезапной смерти и 13 эпизодов фибрилляциипредсердий (всего 15 конечных точек – 6,3% от всех ССО).
Время регистрацииразличных конечных точек после операции представлено на диаграммах 1,2,3.1101209210080604018135200Операция1 сутки2-5 сутки6-10 сутки11-30 суткиДиаграмма 1. Распределение всех ССО по времени возникновения впериоперационном периоде (n)14012010080603140201218330Операция1 сутки2-5 сутки6-10 сутки11-30 сутки76Диаграмма 2. Распределение больших ССО по времени возникновения впериоперационном периоде (n)14012079100738060401120530Операция1 сутки2-5 сутки6-10 сутки11-30 суткиДиаграмма 3.
Распределение малых ССО по времени возникновения впериоперационном периоде (n)В таблице 13 представлены особенности больших ССО – сроки регистрации ивозможные причины.Таблица 13.Особенности больших периоперационных ССОКонечнаяточкаnКлиническиепроявления5 случаев – болеваяформа, типичнаяФатальныйИМОсобенностидинамика ЭКГ и15 тропонина6 случаев –динамика ЭКГ итропонина, падение3 случая инфаркта миокардавозникли на фоне остройпослеоперационной пневмонии.4 случая были ассоциированы спароксизмом фибрилляциипредсердий.77уровня АД, болейОстальные – без иныхнетдополнительных причин.4 случая – выявленытолько приаутопсии2 случая – указанневрологическийФатальноеОНМКдефицит42 случая – выявлены2 геморрагических инсульта2 ишемических инсультатолько приаутопсии3 эпизода асистолииВнезапнаясмерть3 эпизода6фибрилляциижелудочков, затемасистолии4 случая – болеваяформа, типичнаядинамика ЭКГ иНефатальныйИМтропонина2420 случаев –динамика ЭКГ итропонина, болейнетНефатальноеОНМК18Все случаи произошли внезапнобез дополнительных факторов(пневмония, сепсис, кровотечениеи пр.).6 случаев инфаркта миокардавозникли на фонепослеоперационной остройпневмонии и сепсиса.6 случаев были ассоциированы спароксизмом фибрилляциипредсердий.Остальные – без иныхдополнительных причин.14 случаев – указан5 геморрагических инсультовневрологический13 ишемических инсультов78дефицит(данные МРТ и осмотра4 случая – выявлены невролога)только при МРТГоворя о малых ССО следует отметить, что все приступы стенокардии илиэпизоды ишемической динамики на ЭКГ были зарегистрированы в первые 6 сутокпослеоперационного периода.Практически все случаи фибрилляции и трепетания предсердий произошли втечение первых 7 суток послеоперационного периода, за исключением восьмипациентов, у которых пароксизмы ФП были зарегистрированы в позднемпослеоперационном периоде.3.1.2.
ССО в зависимости от вида хирургического вмешательстваВ таблицах 14-16 представлена частота выявления различных кардиальныхпериоперационных осложнений при тех или иных видах хирургическоговмешательства в общей выборке.79Таблица 14.Распространенность всех ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательстваТип хирургическогоЧисловмешательствавмешательствЧисло СОО%Резекция поджелудочной железы382463,2Экстирпация пищевода442556,87725781714028821510022Резекция мочевого пузыря43920,9Гемиколэктомия1222117,2Холецистэктомия328237,014215Клапанная гастропликация6169,8Простатэктомия57814,0Гастрэктомия по поводу ракакардиального отдела желудкаГастрэктомия по поводу рака телажелудкаТотальное протезированиетазобедренного суставаРезекция почки или нефрэктомияТотальное протезированияколенного суставаГрыжесечение (паховая, пупочная,белой линии живота)32,521,820,018,322,010,680Таблица 15.Распространенность больших ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательстваТип хирургическогоЧислоЧисловмешательствавмешательствБССО38513,277911,7Гемиколэктомия12297,4Экстирпация пищевода44613,67856,410055,014075,0Холецистэктомия32851,5Резекция мочевого пузыря4324,714253,5Резекция почки или нефрэктомия8244,9Клапанная гастропликация6111,6Простатэктомия5735,3Резекция поджелудочной железыГастрэктомия по поводу ракакардиального отдела желудкаГастрэктомия по поводу рака телажелудкаТотальное протезированияколенного суставаТотальное протезированиетазобедренного суставаГрыжесечение (паховая, пупочная,белой линии живота)%81Таблица 16.Распространенность малых ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательстваТип хирургическогоЧислоЧисловмешательствавмешательствМССОРезекция поджелудочной железы381950,0Экстирпация пищевода441943,2771620,81402417,1781215,4821113,443511,61001414,0Гемиколэктомия122129,8Холецистэктомия328164,9Клапанная гастропликация6158,2142107,057712,3Гастрэктомия по поводу ракакардиального отдела желудкаТотальное протезированиетазобедренного суставаГастрэктомия по поводу рака телажелудкаРезекция почки или нефрэктомия поповоду ракаРезекция мочевого пузыряТотальное протезированияколенного суставаГрыжесечение (паховая, пупочная,белой линии живота)Простатэктомия%82Срок госпитализации пациентов, включенных в исследование, в среднемсоставил 14 дней.
При этом, максимальный срок госпитализации - 86 суток упациента с развитием перитонита, потребовавшего повторного вмешательства. Убольшинства (90,0%) пациентов срок госпитализации составил менее 30 дней.Коперациямаприорновысокогорискасогласнодействующимрекомендациям [27,131] в нашей работе относились вмешательства на пищеводе иподжелудочной железе – всего 143 операции. Остальные 1169 операций в нашемисследовании относятся к вмешательствам среднего кардиального риска. Сучетом того факта, что в действующих рекомендациях отдельного анализаопераций, выполняемых по поводу онкологических заболеваний, мы отдельнопроанализировали такого рода вмешательства – 460 операций. Структуракардиальных осложнений по указанным группам хирургических вмешательствприведена в таблице 17.83Таблица 17.Распространенность ССО в зависимости от расчетного риска хирургическоговмешательства согласно действующим рекомендациямТип хирургическогоЧисловмешательствавмешательствЧисло ССО%Все кардиальные осложненияВсе вмешательства131223818,1Операции высокого риска1434934,3Операции среднего риска116918916,246010623,0Операции по поводуонкологического заболеванияБольшие кардиальные осложненияВсе вмешательства1312675,1Операции высокого риска143117,7Операции среднего риска1169564,8460347,4Операции по поводуонкологического заболеванияМалые кардиальные осложненияВсе вмешательства131217113,0Операции высокого риска1433826,6Операции среднего риска116913311,44607215,7Операции по поводуонкологического заболевания84При этом не было выявлено достоверной разницы по возрасту, полу иналичию сопутствующей патологии в анамнезе между пациентами, перенесшимиразличныевнесердечныеоперации(табл.18).Вгруппепациентов,прооперированных по поводу онкологической патологии оказалось достовернобольше курильщиков.Таблица 18.Сравнение пациентов, перенесших операции высокого и среднего рискаОперацииОперациивысокогосреднегорискариска(n=143)(n=1169)656768>0.05Старше 65 лет51,751,358,7>0.05Старше 75 лет15,416,816,9>0.05Пол, мужчины55,151,549,2>0.05ИМТ ≥ 30 кг/м214,113,412,6>0.0537,336,637,8>0.054,32,73,8>0.057,07,26,5>0.05ГБ 2 стадии33,533,839,2>0.05ГБ 3 стадии10,58,87,4>0.05ХСН8,27,26,9>0.05ПараметрСредний возрастСтенокардиянапряженияИнфаркт миокардаРеваскуляризациямиокардаОнкологическаяпатологияр(n=460)85Фибрилляция9,16,86,5>0.05ОНМК4,32,93,8>0.05СД21,224,419,8>0.05ХОБЛ18,817,918,2>0.0522,121,418,7>0.0514,718,034,8*0.019,18,96,5>0.05предсердийНаследственностьпо ССЗКурениеЗлоупотреблениеалкоголемр* - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.Для качественных переменных указан процент от числа операций одноготипа.3.1.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
