Диссертация (1139540), страница 14
Текст из файла (страница 14)
в мин против 63 уд. в минуту, р=0.06).Данные ЭХОКГ, которые достоверно различались или имели тенденцию кразличию у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями и без них,представлены в таблицах 45-48.118Таблица 45.Данные ЭХОКГ у пациентов с и без различных кардиальных осложненийпри абдоминальных операцияхБез ССО, n=286ПараметрыМедиана25%-75%Все ССО, n=64Медиана25%-75%рФВ (%)Индекс КДОЛЖ (мл/м2)VTI ВТЛЖ(см)60,656,0-63,058,053,0-62,00,0247,140,9-55,550,142,4-57,70,0620,218,8-21,718,016,5-19,0<0.0001Е` (см/с)9,07,5-12,08,06,5-10,00,03Е/Е`7,25,8-8,97,36,3-8,70,06Качественные показателиПараметрыБез ССО (%)Все ССО (%)ОШрФВ ниже 50%6,920,32,80,004GLS <18 %11,943,88,5<0,0019,157,812,5<0,001VTI ВТЛЖ<18 см119Таблица 46.Данные ЭХОКГ у пациентов с и без больших кардиальных осложнений приабдоминальных операцияхПараметрыФВ (%)Индекс ММЛЖ(г/м2)Без БССО, n=324БССО=26Медиана25%-75%Медиана25%-75%р59,056,0-62,058,057,0-60,00,0797,678,0-126,1106,886,5-141,80,06VTI ВТЛЖ (см)19,518,0-24,718,516,8-19,00,0001Е` (см/с)8,27,5-12,07,56,0-8,80,002GLS (%)18,418,1-19,818,217,0-18,50,002Качественные показателиБез БССО (%)БССО (%)ОШр33,942,32,00,0816,142,33,3<0,001НаличиедиастолическойдисфункцииVTI ВТЛЖ <18см120Таблица 47.Данные ЭХОКГ у пациентов с и без малых кардиальных осложнений приабдоминальных операцияхПараметрыФВ (%)Индекс КДО ЛЖ(мл/м2)VTI ВТЛЖ (см)Без МССО, n=312МССО=38Медиана25%-75%Медиана25%-75%р59,056,0-62,058,051,0-62,00,0950,343,0-58,20,0517,915,5-19,2<0,00146,940,1-55,519,518,5-21,5Качественные показателиПараметрыБез МССО %МССО %ОШрФВ ниже 50%8,021,13,10,00911,968,413,8<0,001VTI ВТЛЖ < 18смПри ROC анализе (диаграмма 10) показатель GLS меньше 18 имелчувствительность 73% и специфичность 60,5%, в предсказывании больших ССО.Другие показатели ЭХОКГ по отдельности достаточной прогностическийзначимостью не обладали.121Диаграмма 10.
GLS в прогнозировании больших ССО.Площадь под кривой – 0.640 (стандартная ошибка 0,062), асимптотическоестандартное отклонение 0.018, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.518-0.761.Всем пациентам, перенесшим абдоминальное хирургическое вмешательство,был выполнен нагрузочный ЭКГ тест с газовым анализом (ЭСМ) по протоколуM-BRUCE.
Статистически достоверные различия представлены в таблице 48-50.122Таблица 48.Сравнение пациентов с и без всех кардиальных осложнений по данным ЭСМ.Абдоминальные вмешательстваНаличие ССОБез ССО, n=286Все ССО, n=64Количественные Медиана 25%-75%Медиана 25%-75%параметрывремянагрузки(сек)METsР340,0267,0-412,05,6VO2реаk(мл/кг/мин)4,3-7,218,915,8-23,3268,0260,0-324,00,064,23,9-4,90,01814,413,7-16,90,022% от VO2реаk81,071,8-92,271,562,1-76,90,038АП (мл/кг/мин)14,011,1-16,810,89,5-12,90,034BR (%)61,551,3-75,551,248,5-61,20,056мин)15,212,6-17,111,710,2-13,70,03КачественныеБез ССО (%)Все ССО (%)ОШp11,539,14,9<0,0111,921,92,1<0,01О2 pulse (мл/уд.впараметрыАП/кг<12мл/мин/кгО2pulse<12мл/уд.в мин123Таблица 49.Сравнение пациентов с и без Больших кардиальных осложнений по даннымЭСМ.
Абдоминальные вмешательстваБез БССОБССОНаличие ССОn=324n=26КоличественныеМедиана 25%-75%Медиана 25%-75%параметрырMETs4,3-7,14,03,8-4,70,012VO2реаk (мл/кг/мин) 19,016,0-24,213,613,8-15,90,017% от VO2реаk80,571,6-90,870,260,4-75,80,032АП (мл/кг/мин)14,610,2-19,010,29,5-12,40,02мин)15,612,4-18,910,810,2-13,40,01КачественныеБез ССО (%)БССО (%)METs<48,0Прирост ЧСС> 27%АП/кг<12 мл/мин/кгО2pulse5,2(мл/уд.вОШp19,22,7<0,0112,342,35,2<0,0116,838,53,6<0,01О2 pulse<12 мл/уд.
в 12,430,83,2<0,01параметрымин.124Таблица 50.Сравнение пациентов с и без Малых кардиальных осложнений по даннымЭСМ. Абдоминальные вмешательстваБез МССОМССОНаличие ССОn=312n=38КоличественныеМедиан 25%-75%Медиан 25%-75%параметрыMETsаа5,8VO2реаk (мл/кг/мин) 18,9р4,1-9,24,43,1-7,7<0,0114,4-24,513,613,0-16,60,02Параметры, достоверно различавшиеся в зависимости от наличия иотсутствия ССО, оценены с помощью ROC анализа с поиском пороговогозначенияипрогностическойзначимости.Достовернымнезависимымпредиктором больших кардиальных периоперационных осложнений оказалсяпоказатель прироста ЧСС на первой минуте нагрузочного теста (в % от исходнойЧСС)125Диаграмма 11.
Прогностические характеристики показателя прироста ЧССна первой минуте нагрузочного тестаПлощадьподасимптотическоеROCкривойстандартное–0.625отклонение(стандартная0.26,ошибка0,063),асимптотический95%-йдоверительный интервал составил 0.502-0.748.Экспертным путем было установлено, что повышение ЧСС на первой минутенагрузочного теста при использовании протокола Mod-BRUCE более, чем на25% от исходной ЧСС, достоверно ассоциировано с риском периоперационныхосложнений. количество пациентов с приростом ЧСС >25%достоверно126различалось и составляло в группе с БССО - 42,3%, и в группе без БССО 12,3%,р<0,01.
Отношение шансов составило 5,21 при границах 95% доверительногоинтервала от 2,235 до 12,127.Другие показатели ЭСМ не имели самостоятельного прогностическогозначения (площадь по ROC кривой составляла меньше 0,5).3.4. Сравнение пациентов с и без ССО при протезировании коленного илитазобедренного суставов3.4.1. Характеристика пациентов и частота ССО при протезированииколенного или тазобедренного суставовБыли проанализированы данные 245 больных. У 5 пациентов были выявленыпротивопоказания к запланированной операции при ЭХОКГ– тяжелаямитральная недостаточность у 2 пациентов и тяжелый аортальный стеноз у 3пациентов.
Этим пациентам была рекомендована консультация кардиохирурга.Плановое вмешательство было отложено. В итоге, в анализ были включены 240пациентов, которым выполнялось вмешательство по протезированию одноготазобедренного или одного коленного суставов. Общая характеристика выборкипредставлена в таблице 51.127Таблица № 51.Общая характеристика пациентов%ПараметрN(N=240)Пол, мужчины14761,3Возраст > 65 лет15263,3Возраст > 75 лет4418,3ИМТ выше или равен 30 кг/м23213,3Кардиальная патология17472,5Гипертоническая болезнь14359,6ГБ 2 стадии течения11347,1ГБ 3 стадия течения2410,08535,4Стенокардия напряжения3112,9Инфаркт миокарда в анамнезе6527,172,9187,55522,9ОНМК в анамнезе62,5Сахарный диабет (2 типа)7330,4Хроническая обструктивная6627,5Ишемическая болезнь сердцаРеваскуляризация миокарда ванамнезеХроническая сердечнаянедостаточностьПостоянная или пароксизмальнаяформы фибрилляции предсердий128болезнь легкихОтягощенная наследственность3815,8Курение в настоящее время3414,2Злоупотребление алкоголем156,321589,66025,0100 г/л3414,2СКФ* < 60 мл/кг/мин7430,8по кардиальной патологииКардиотропная терапия внастоящее времяУровень гемоглобина крови ниже120 г/лУровень гемоглобина крови ниже*СКФ рассчитан по методу CKD-EPI.
Пациентов с СКФ ниже 30 мл/кг/минне оказалось.Таблица 52.Виды хирургического вмешательства%Наименованиеn(N=240)Тотальное протезирование коленного сустава10041,7Протезирование тазобедренного сустава14058,3У 50 пациентов (20,8%) были выявлены различные ССО за времянаблюдения: у 12 больных (5,0%) – большие ССО и у 38 пациентов (15,8%) –малые ССО (табл.
53).129Таблица 53.Структура сердечнососудистых осложнений при протезировании коленногоили тазобедренного суставовЧислоССОБольшие ССО%(n=240)125,0Нефатальный инсульт31,3Нефатальный инфаркт миокарда62,5Смерть от сердечнососудистых причин31,3Малые ССО3815,8Пароксизмы фибрилляции или трепетания197,9Желудочковая аритмия93,8Приступы стенокардии напряжения177,1предсердий3.4.2.
Показатели анамнеза, анализа крови и функционального обследования,ассоциированные с ССО при протезировании коленного или тазобедренногосуставовПри сравнении групп пациентов с и без осложнений в периоперационномпериоде данные анамнеза, анализа крови и ЭКГ достоверно не различались(p>0,05). Была выявлена тенденция в отношении ЭКГ признаков гипертрофиимиокарда – в группе пациентов с большими периоперационными ССО этотпризнаки встречался несколько чаще (16,6% против 6,6%, р=0.06).Данные ЭХОКГ, статистически различавшиеся у пациентов с и безразличных кардиальных осложнений, представлены в таблицах 54-56.130Таблица 54.Сравнение групп с и без всех ССО по данным ЭХОКГ.
Протезированиеколенного и тазобедренного суставовБез ССО, n=190ПараметрыВсе ССО, n=50Медиана25%-75%ФИ (%)VTI ВТЛЖ(см)Е` (см/с)рМедиана25%-75%60,056,0-63,058,053,0-62,00,0220,218,8-21,718,016,5-19,0<0.0019,07,5-12,08,06,5-10,00,03Качественные показателиПараметрыБез ССО (%)ФВ ниже 50 %10,518,02,90,005GLS < 18 %17,924,02,6<0,00113,732,03,4<0,001VTI ВТЛЖ <18 смВсе ССО (%)ОШР131Таблица 55.Сравнение групп с и без больших ССО по данным ЭХОКГ. Протезированиеколенного и тазобедренного суставовБез БССО, n=228Параметры Медиана25%-75%БССО=12Медиана25%-75%РVTI ВТЛЖ(см)19,518,0-24,718,516,8-17,00,0001Е` (см/с)8,17,4-11,87,66,0-8,90,002GLS (%)18,416,6-22,518,317,1-20,10,002Качественные показателиПараметрыБез БССО (%)БССО (%)ОШP20,266,74,90,04VTI ВТЛЖ<18 см132Таблица 56.Сравнение групп с и без малых ССО по данным ЭХОКГ.
Протезированиеколенного и тазобедренного суставовБез МССО, n=202ПараметрыМедиана25%-75%МССО, n=38Медиана25%-75%РИндексКДОЛЖ 44,952,2(мл/м2)VTI ВТЛЖ(см)40,9-60,20,0538,1-57,519,618,2-21,017,815,1-19,8<0,001Качественные показателиПараметрыБез МССО (%)МССО (%)ОШР4,7<0,001VTI ВТЛЖ< 18 см16,852,6Пациентам, перенесшим вмешательства на коленном и тазобедренномсуставах, нагрузочный тест не проводился. Статистически достоверных различийв группах с и без ССО по данным суточного мониторирования ЭКГ в 12-тиканалах выявлено не было.Был проведѐн ROC анализ показателей анамнеза и обследования пациентов сопределением чувствительности и специфичности исследуемых параметров впрогнозировании тех или иных ССО в периоперационном периоде (диаграмма 1214).133Диаграмма 12.
Показатель глобальной деформации миокарда упациентов с различными ССО. ROC-кривая. Протезирование коленного итазобедренного суставовПлощадь под кривой – 0.781 (стандартная ошибка 0,040), асимптотическоестандартное отклонение 0.0, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.702-0.860.ПоказательGLSменьше18,0обладалчувствительностью80%испецифичностью 81% в прогнозировании различных ССО при протезированииколенного или тазобедренного суставов (AUC=0,781).134Диаграмма 13. Показатель глобальной деформации миокарда упациентов с большими ССО. ROC-кривая.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
