Диссертация (1139540), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В прогнозированиималых ССО наибольшей чувствительностью и специфичностью обладала Базоваямодель.Дополнительноепроведениедругихдиагностическихметодиксущественно не повышала прогностическую точность обследования (AUC ниже0.6) – таблицы 78-80.Таблица 78.Модель обследования пациентов при протезировании коленного илитазобедренного суставов. Все ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОVTI ВТЛЖ < 180,031смБазовая + ЭХОКГ общаяБазовая + ЭХОКГ общая0,7877860,585862Базовая + КАГ0,515460Базовая модель0,45< 60< 60+ КАГGLS < 18 %0,028ФВ < 50%0,012ФП в анамнезе0,009НB < 100 г/л0,008168Таблица 79.Сравнение моделей обследования пациентов при протезировании коленногоили тазобедренного суставов.
Большие ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Большие ССОGLS < 18 %0,028VTI ВТЛЖ < 180,019смБазовая + ЭХОКГ общаяБазовая модель0,810,6179628552E` <8 (см/с)0,011HB норма0,010НB < 100 г/л0,009169Таблица 80.Сравнение моделей обследования пациентов при протезировании коленногоили тазобедренного суставов. Малые ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Малые ССОБазовая0,726976ХОБЛ0,018Курение0,013СКФ < 600,011мл/кг/минФП в анамнезе0,010СД 2 типа0,0093.8.5. Модели обследования при урологических вмешательствахВ таблицах 81-83 представлены наиболее прогностически значимые моделиобследования в предсказании различных конечных точек при урологическиххирургических вмешательствах.170Таблица 81.Сравнение моделей обследования пациентов при урологическихвмешательствах. Все ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОMETs < 4,00,019Прирост ЧСС на0,0181 мин нагрузки> 27%Базовая + Н.
тест0,787680ФП в анамнезе0,014Возраст > 75 лет0,010СД 2 типа0,009СКФ < 600,008мл/кг/минGLS < 18 %0,018VTI ВТЛЖ<0,01718,5 смБазовая + ЭХОКГ общаяБазовая модель0,780,6174668254ЛП > 42 мл/м20,010ФВ < 50%0,009Возраст > 75 лет0,008171Таблица 82.Сравнение моделей обследования пациентов при урологическихвмешательствах. Большие ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Большие ССОGLS < 18 %0,021VTI ВТЛЖ < 18,50,020смБазовая + Н.тест +ЭХОКГ общая0,817782ХОБЛ0,017Прирост ЧСС на 10,016мин нагрузки >27%СД 2 типа0,010ФП в анамнезе0,009METs < 4,00,008Прирост ЧСС на 10,020мин нагрузки >27%Базовая + Н.
тест0,777669METs < 4,00,018Возраст > 75 лет0,012ЭКГ признаки0,009гипертрофиимиокардаФП в анамнезе0,008172Базовая + ЭХОКГ общаяБазовая модель0,76750,636772GLS < 18 %0,028VTI ВТЛЖ < 18,50,018смФП в анамнезе0,017Возраст > 75 лет0,01755Таблица 83.Сравнение моделей обследования пациентов при урологическихвмешательствах.
Малые ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»Все ССОБазовая0,666758Базовая + ЭХОКГ общая0,686860ПОЛНАЯ0,717062ХОБЛ0,018Возраст > 75 лет0,017СКФ < 600,010мл/кг/минФП в анамнезе0,010Курение0,0091733.8.6. Модели обследования у разных групп пациентовПри анализе различных моделей обследования при разных операциях у пациентовс различными клиническими особенностями были выделены группы больных, укоторых оптимальный план обследования и факторы риска ССО принципиальноотличались.Для пациентов с исходной анемией (HB < 100 г/л) перед различнымивнесердечными операциями наибольшей прогностической точностью впредсказывании больших ССО обладала модель Базовая + Н.тест (таблица 84).Таблица 84.Пациенты с исходной анемией перед различными внесердечнымивмешательствами.
Прогнозирование Больших ССОМодельAUCЧ.Сп.(%)(%)Параметры моделиПрирост ЧСС на 1«вес»0,032мин нагрузки > 27%Базовая + Н.тест0,8988METs < 4,00,028ФП в анамнезе0,024СД 2 типа0,022Возраст > 75 лет0,015Инфаркт миокарда в0,01279анамнезеБазовая модель0,687266ХОБЛ0,011СКФ < 60 мл/кг/мин0,008174Для пациентов, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, при проведениивнесердечных операций наибольшей прогностической точностью впредсказывании больших ССО обладала модель Базовая+ЭХОКГ общая+КАГ(таблица 85).Таблица 85.Пациенты с постинфарктным кардиосклерозом перед различнымивнесердечными вмешательствами. Прогнозирование Больших ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)моделиСубтотальные«вес»0,030стенозы КАБазовая + ЭХОКГобщая+КАГGLS < 18 %0,028VTI ВТЛЖ < 180,024см0,848278Многососудисто 0,021е поражениеБазовая модель0,59< 60< 60HB норма- 0,017ХОБЛ0,015Возраст > 75 лет0,008175Для пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий припроведении внесердечных операций наибольшей прогностической точностью впредсказывании всех ССО обладала модель Базовая+ЭХОКГ общая (таблица 86).Таблица 86.Пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий передразличными внесердечными вмешательствами.
Прогнозирование Всех ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»GLS < 18 %0,024VTI ВТЛЖ <0,02118,5 смБазовая + ЭХОКГ общаяБазовая модель0,820,70797174HB норма- 0,018Возраст > 75 лет0,011Е` < 8 (см/с)0,010ХОБЛ0,008ЛП > 42 мл/м20,00766Риск Больших ССО при онкологической хирургической патологии пищевода,желудочка или кишечника наилучшим образом предсказывала модельБазовая+ЭСМ+КАГ (таблица 87).176Таблица 87.Пациенты при внесердечных вмешательствах по поводу абдоминальнойонкологической патологии. Прогнозирование больших ССОМодельAUCЧ.Сп.Параметры(%)(%)модели«вес»VO2реаkмл/кг/мин < 60%0,031от расчетногоХОБЛ0,028METs < 4,00,024СубтотальныеБазовая + ЭСМ + КАГ0,848271стенозы КААП<12мл/кг/мин0,0180,017Инфарктмиокарда в0,010анамнезеФП в анамнезеБазовая модель0,58< 600,009< 60Другие особенности клинического статуса и хирургического вмешательства невлияли на выбор оптимального объема предоперационного обследования.177Глава 4.
ОБСУЖДНИЕ4.1. Обсуждение актуальности проблемы и задач исследованияПри запланированных некардиологических операциях частота кардиальныхосложнений по данным различных источников составляет 2-5%. Фатальныеосложненияразвиваютсяпериоперационногоу0,5-1,8%инфарктамиокардапациентов.приЧастотаразличныхразвитияабдоминальныхвмешательствах достигает 5%. Частота различных кардиальных осложнений приоперациях на крупных суставах достигает 5,6%. Возникновение кардиальныхосложнений в периоперационном периоде связывают с рядом факторов,ассоциированныхссамимфактомоперативноговмешательстваисособенностями соматического статуса пациента перед операцией.При экстренных операциях частота ССО оказалась существенно выше.
Притаких вмешательствах до 3% пациентов переносили в периоперационном периодеинфаркт миокарда, смертность от сердечно-сосудистой причины достигала 2,5%[159]. Однако, при экстренных операциях оценка кардиального риска операции иметоды его снижения практически неприменимы из-за временных ограничений,когда отсрочка операции для проведения диагностических исследований угрожаетжизни пациента.
По этой причине при экстренных операциях неприменимымодели функционального обследования пациентов, разработка которых иявлялась основной целью нашего исследования.Согласно рекомендациям по оценке риска кардиальных осложнений принекардиальныхоперацияхпоказанапрогностическаязначимостьпредоперационного обследования пациентов (гемоглобин, гематокрит, креатинин,ЭКГ, ЭХОКГ с тканевым допплером, нагрузочные ЭКГ тесты, в том числе и сгазовым анализом). При этом, большинство работ по поиску предикторовпериоперационных осложнений проводилось при сосудистых операциях, и совсемнебольшаядоля–прионкологических операциях.абдоминальных,ортопедических,Также нет работ,урологических,в которых проводилось бысравнение одновременно всех методов функциональных исследований и178коронароангиографии в оценке риска развития ССО в периоперационномпериоде, и определенияпрогностического значения современных параметровЭХОКГ при различных вмешательствах.В нашей работе оценивалась прогностическая значимость расширенногообъемапараметровпредоперационногообследованиякаквозможныхпредикторов развития периоперационных кардиальных осложнений.
Включалисьпациенты перед различными абдоминальными операциями, при урологическойпатологии, в том числе онкологические пациенты, а также больные, которымипроводилось протезирование крупных сустава – коленного и тазобедренного. Избольшого числа урологических вмешательств были выбраны наиболее опасные вплане развития ССО –хирургические вмешательства по поводу онкологическогозаболевания простаты, почек и мочевого пузыря.
Для других операций –малоинвазивного лечения патологии предстательной железы, почек и т.д. частотаССО, по данным литературы, составляет менее 1%, летальных – менее 0,1%[27,191].Что касается операций на периферических артериях, в литературепредставлены крупные исследования по выбору тактики обследования иподготовки таких пациентов перед операцией. Есть обоснованные рекомендациипо предоперационному обследованию [27,131]. Вмешательства на крупныхартериях относятся к операциям высокого риска, и не возникает сомнение в том,что такие пациенты должны быть всесторонне обследованы с использованиемЭХОКГ, нагрузочных тестов, мониторирования показателей ЭКГ, анализа крови.Большинству пациентов перед операциями на магистральных артериях проводятКТ или ангиографию коронарных артерий.
По этой причине в нашу работу такиепациенты включены не были. В первую очередь мы исследовали больных снозологиями,относительнокоторыхнетоднозначныхрекомендацийпонеобходимому объему предоперационного обследования и мало данных офакторахрискаобследования.средипараметровсовременногоинструментального179Пациенты включались в работу последовательно. Учитывая то, что в нашеисследование были включены больные из нескольких многопрофильныхстационаров города, полученные результаты применимы для общей практикиврачей терапевтов и кардиологов, которые консультируют пациентов передоперативным лечением.Исходя из вышесказанного, нами была сформулирована цель исследования:оценкарискапериоперационныхкардиальныхосложненийпринекардиологических операциях с применением современных диагностическихметодик.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
