Диссертация (1139540), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Периоперационные ССО у пациентов, проспективно включенных висследованиеИз общей когорты проспективно были обследованы и проанализированы 772пациента. У них всего было выявлено 154 кардиальных периоперационныхосложнения (таблицы 19-23). Частота осложнений была проанализирована взависимости от вида хирургического пособия, а также в зависимости от исходногориска операции, определенного согласно действующим рекомендациям.86Таблица 19.Кардиальные периоперационные осложнения у пациентов,проспективно включенных в исследованиеНеблагоприятных событияСС смертность :Число%ССО(N=772)151,9фатальный ИМ101,3фатальное ОНМК20,3ВС30,4нефатальный ИМ222,8нефатальное ОНМК101,3эпизоды стенокардии напряжения334,3динамика сегмента ST ишемического характера 455,8пароксизмы ФП / ТП6,147Конечные точки исследованияВСЕ ССО15419,9Большие ССО476,1Малые ССО10713,9Распределение кардиальных осложнений в периоперационном периоде подням после операции совпадало с таковым в общей выборке пациентов –диаграммы 1-3.87Таблица 20.Распространенность всех ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательства у пациентов, проспективно включенных в исследованиеТип хирургическогоЧисловмешательствавмешательствРезекция поджелудочной железы231147,8Экстирпация пищевода371540,5992514028821510022439Гемиколэктомия851315,3Холецистэктомия5359,4533578Гастрэктомия по поводу ракарака желудкаТотальное протезированиетазобедренного суставаРезекция почки или нефрэктомияпо поводу ракаТотальное протезированияколенного суставаРезекция мочевого пузыря поповоду ракаГрыжесечение (паховая,пупочная, белой линии живота)Простатэктомия по поводу ракаЧисло ССО%25,320,018,322,020,95,714,088Таблица 21.Распространенность больших ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательства у пациентов, проспективно включенных в исследованиеТип хирургическогоЧислоЧисловмешательствавмешательствБССОРезекция поджелудочной железы23417,4Экстирпация пищевода37513,599814078241005432Гемиколэктомия8555,9Холецистэктомия5335,7531573Гастрэктомия по поводу ракажелудкаТотальное протезированиетазобедренного суставаРезекция почки или нефрэктомияпо поводу ракаТотальное протезированияколенного суставаРезекция мочевого пузыря поповоду ракаГрыжесечение (паховая,пупочная, белой линии живота)Простатэктомия по поводу рака%8,15,04,95,04,71,95,389Таблица 22.Распространенность малых ССО в зависимости от вида хирургическоговмешательства у пациентов, проспективно включенных в исследованиеТип хирургическогоЧислоЧисловмешательствавмешательствМССОРезекция поджелудочной железы23834,8Экстирпация пищевода37924,3991714024821110014437Гемиколэктомия8589,4Холецистэктомия5311,9533575Гастрэктомия по поводу ракажелудкаТотальное протезированиетазобедренного суставаРезекция почки или нефрэктомияпо поводу ракаТотальное протезированияколенного суставаРезекция мочевого пузыря поповоду ракаГрыжесечение (паховая,пупочная, белой линии живота)Простатэктомия по поводу рака%17,217,113,414,016,35,78,890Таблица 23.Распространенность ССО в зависимости от расчетного риска хирургическоговмешательства согласно действующим рекомендациям.
Пациенты,проспективно включенные в исследованиеТип хирургическогоЧисловмешательствавмешательствЧисло ССО%Все кардиальные осложненияВсе вмешательства77215419,9Вмешательства высокого риска602541,2Вмешательства среднего риска71212918,14159322,4Вмешательства по поводуонкологического заболеванияБольшие кардиальные осложненияВсе вмешательства772476,1Вмешательства высокого риска60915,0Вмешательства среднего риска712385,4415286,8Вмешательства по поводуонкологического заболеванияМалые кардиальные осложненияВсе вмешательства77210713,9Вмешательства высокого риска601728,3Вмешательства среднего риска7129012,64156114,7Вмешательства по поводуонкологического заболевания913.2.
Сравнение пациентов с и без периоперационных ССО в общей выборке(при различных операциях)3.2.1. Данные анамнеза и анализа крови у пациентов с и без ССОНа основании архивного и проспективного анализа 1312 пациентов былпроведен поиск факторов, ассоциированных с кардиальными осложнениямивмешательства по данным анамнеза, анализа крови, ЭКГ в покое, а такжестандартного протокола ЭХОКГ – стандартный план обследования передоперациями среднего и высокого риска.
В таблицах 24-29 указаны полученныестатистически достоверные различия между группами.Таблица 24.Показатели анамнеза у пациентов с и без различных ССО при различныхоперацияхБЕЗ ССОВСЕ ССОn=1074n= 23825,428,8(24,1-32,5)(24,2-33,3)ИМТ >30 кг/м26,810,9*1,7Инфаркт миокарда в анамнезе3,34,6-Сахарный диабет 2 типа13,014,3-ХОБЛ в анамнезе15,821,9**1,5ПараметрИМТ, кг/м2 (Med,25-75)ОШ-р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы92Таблица 25.Показатели анамнеза у пациентов с и без больших ССО при различныхоперацияхБЕЗ ССОБССОn=1074n = 6725,427.2(24,1-32,5)(24,5-30,1)ИМТ >30 кг/м26,88,9-Инфаркт миокарда в анамнезе3,37,5*2,4Сахарный диабет 2 типа13,08,9-ХОБЛ в анамнезе15,814,9-ПараметрИМТ, кг/м2 (Med,25-75)ОШ-р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы93Таблица 26.Показатели анамнеза у пациентов с и без малых ССО при различныхоперацияхБЕЗ ССОМССОn=1074n = 17125,431,9(24,1-32,5)(25,1-33,3)ИМТ >30 кг/м26,811,7*1,8Инфаркт миокарда в анамнезе3,33,5-Сахарный диабет 2 типа13,016,4*1,3ХОБЛ в анамнезе15,824,6**1,7ПараметрИМТ, кг/м2 (Med,25-75)ОШ-р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы94Таблица 27.Показатели анализа крови у пациентов с и без различных ССО приразличных операцияхПараметрКреатинин, ммоль/л(Med,25-75)СКФ(EPI), мл/кг/мин (Med,25-75)СКФ ниже 60 мл/кг/минГемоглобин, г/л(Med,25-75)Гемоглобин ниже 100 г/лБЕЗ ССОВСЕ ССООШn=1074n= 2381,021,25*(0.77-1.32)(0,89-2,14)80,177,2(44,2-118,8)(38,2-115,9)7,413,0*1,9119.2112,8-(94,8-139,7)(91,1-128,7)5,112,6**--2,7р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы95Таблица 28.Показатели анализа крови у пациентов с и без больших ССО при различныхоперацияхПараметрКреатинин, ммоль/л(Med,25-75)СКФ(EPI), мл/кг/мин (Med,25-75)СКФ ниже 60 мл/кг/минГемоглобин, г/л(Med,25-75)Гемоглобин ниже 100 г/лБЕЗ ССОБССООШn=1074n = 671,021,29*(0.77-1.32)(0.91-2,11)80,178,8(44,2-118,8)(38,3-113,1)7,413,4*1,9119.2108,2*-(94,8-139,7)(91,1-119,2)5,113,4**--2,9р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппы96Таблица 29.Показатели анализа крови у пациентов с и без малых ССО при различныхоперацияхПараметрБЕЗ ССОМССОn=1074n = 1711,021,19*(0.77-1.32)(0.89-2,12)80,176,5(44,2-118,8)(38,2-115,9)7,412,9*1,8119.2113,8-(94,8-139,7)(94,4-128,7)5,112,3**Креатинин, ммоль/л(Med,25-75)СКФ(EPI), мл/кг/мин (Med,25-75)СКФ ниже 60 мл/кг/минГемоглобин, г/л(Med,25-75)Гемоглобин ниже 100 г/лОШ--2,6р - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппыПри проведении ROC анализа показателей анамнеза и анализа крови былиполучены следующие результаты.
В прогнозировании всех кардиальныхосложнений при различных внесердечных вмешательствах ни один показательанамнеза и анализа крови не являлся достаточно точным достовернымпредиктором.Наибольшейпрогностическойпредоперационный уровень гемоглобина.точностьюобладал97Диаграмма 4. Уровень гемоглобина перед вмешательством впрогнозировании всех осложнений при различных типах внесердечныхоперацияхПлощадьподасимптотическоеROCкривойстандартное–0.509отклонение(стандартная0.840,ошибка0,051),асимптотический95%-йдоверительный интервал составил 0.410-0.608.
Уровень НВ ниже 110 г/л обладалчувствительностью 66% при специфичности 59% в предсказывании всех ССО приразличных некардиальных операциях.В прогнозировании Больших ССО при различных внесердечных операцияхнаиболее точным предиктором из показатель анамнеза и анализа крови оказалсятакже предоперационный уровень гемоглобина.98Диаграмма 5. Уровень гемоглобина перед операцией в прогнозированииБольших ССО при различных внесердечных операцияхПлощадь под кривой – 0.580 (стандартная ошибка 0,054), асимптотическоестандартное отклонение 0.095, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.475-0.685. Уровень НВ ниже 120 г/л обладал чувствительностью 69%при специфичности 51% в предсказывании Больших ССО.Ни один показатель анамнеза и анализа крови не оказался достаточно точнымпредиктором малых ССО (AUC менее 0,5).3.2.2.
Данные методов функционального обследования у пациентов с и безССО при различных операцияхПо результатам анализа показателей ЭКГ было выявлено, что с риском любых ибольшихССОдостоверноассоциированоналичиелюбогоодногоизпатологических изменений ЭКГ, а также ЭКГ-признаков гипертрофии миокардаЛЖ (таблицы 29,30).99Таблица 30.Показатели ЭКГ у пациентов с и без различных ССО при различныхвнесердечных хирургических вмешательствахБЕЗ ССОВСЕ ССОn=1074n= 238Любые патологические изменения ЭКГ10,413,9*Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ8,212,2*Параметрр - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппыТаблица 31.Показатели ЭКГ у пациентов с и без больших ССО при различныхвнесердечных хирургических вмешательствахБЕЗ ССОБССОn=1074n = 67Любые патологические изменения ЭКГ10,416,4*1,7Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ8,213,4*1,7ПараметрОШр - критерий Стьюдента (* <0.05, ** <0.01, *** <0.001)Для качественных переменных указан процент от числа пациентов даннойподгруппыПоказатели ЭКГ достоверно не различались у пациентов с и без малыхпериоперационных кардиальных осложнений при различных некардиальныхоперациях.100При проведении ROC анализа данных ЭКГ оказалось, что удлинениеинтервала QRS больше 90 мс является предиктором Больших кардиальныхосложнений при различных внесердечных вмешательствах (диаграмма 6) сневысокой чувствительностью 64% при специфичности 62% (AUC 0.663).Диаграмма 6.
Длительность интервала QRS по ЭКГ перед операцией впрогнозировании Больших ССО при различных внесердечныхвмешательствахПлощадь под кривой – 0.663 (стандартная ошибка 0,095), асимптотическоестандартное отклонение 0.095, асимптотический 95%-й доверительный интервалсоставил 0.476-0.849.Ни один из показателей холтеровского суточного мониторирования ЭКГв 12-ти каналах не оказался фактором, ассоциированным с периоперационнымиосложнениями в группе пациентов с различной внесердечной хирургическойпатологией.101Данные ЭХОКГ, которые достоверно различались или имели тенденцию кразличию у пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями и без них,представлены в таблицах 32-34.Таблица 32.Данные ЭХОКГ у пациентов при различных внесердечных операцияхбез ССОПараметрыМедиана25%-75%Все ССОМедиана25%-75%РVTI ВТЛЖ(см)Е/Е`19,718,4-22,27,25,4-8,918,17,716,4-19,86,1-8,8<0.0010,02Качественные показателиПараметрыВсе ССО (%)Без ССО (%)ОШРGLS <18 %22,851,93,6<0,00117,653,35,3<0,001VTI ВТЛЖ<18 см102Таблица 33.Данные ЭХОКГ в зависимости от наличия больших ССО у пациентов приразличных внесердечных операцияхПараметрыФВ (%)VTI ВТЛЖ(см)Без БССОБССОМедиана025%-75%Медиана25%-75%р58,546,0-66,054,048,0-60,00,0519,718,4-21,717,816,4-18,8<0,001Е` (см/с)8,57,4-13,07,65,8-8,8<0,01GLS (%)18,212,8-25,517,610,8-18,5<0,01Качественные показателиБез БССО (%)БССО (%)ОШР23,357,54,4<0,01VTI ВТЛЖ<18 см103Таблица 34.Данные ЭХОКГ в зависимости от наличия малых ССО у пациентов приразличных внесердечных операцияхПараметрыVTI ВТЛЖ(см)Без МССОМедиана19,8МССО25%-75%Медиана18,318,4-23,125%-75%16,4-22,9р0,06Качественные показателиПараметрыБез МССО (%)МССО (%)ОШр17,651,44,9<0,001VTI ВТЛЖ <18 смПри ROC анализе показателей ЭХОКГ в прогнозировании всех ССО приразличных внесердечных вмешательствах только показатель GLS меньше 18,5продемонстрировалдостаточнуюточностьспецифичность - 60%, AUC 0,606 (диаграмма 7).-чувствительность61%и104Диаграмма 7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
