Диссертация (1139540), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Например:снижение НВ ниже 110 г/л оказалось предиктором больших ССО привмешательствах на кишечнике (ОШ 5,77); снижение НВ ниже 130 г/л увеличивало191риск периоперационного ИМ при урологических вмешательствах (ОШ 2,0);уровень НВ перед операцией оказался достоверно ниже у пациентов с ССО присосудистых вмешательствах [155,169].В нашей работе при наличии выраженной анемии уровень НВ передоперацией корректировался.
Оперативное лечение было проведено 520 пациентамв уровнем НВ ниже 120, из них у 85 пациентов (6,5% выборки) уровень НВ былниже 100 г/л. При однофакторном анализе уровень НВ был достоверно нижепрактически во всех подгруппах пациентов с периоперационными ССО. УровеньНВ ниже 110 г/л обладал чувствительностью 66% при специфичности 59% впредсказывании всех ССО при различных операциях. Уровень НВ ниже 120 г/лобладал чувствительностью 69% при специфичности 51% в предсказыванииБольших ССО при различных операциях.
Из показателей анализа крови упациентов с большими периоперационными ССО при различных внесердечныхвмешательствах достоверно ниже оказался только уровень гемоглобина (110,7 г/лпротив 122,2 г/л, р<0.05). При этом при мультифакторном анализе уровеньпредоперационного гемоглобина не всегда имел значение как предиктор ССОнаряду с другими данными обследования. В оптимальной модели обследованияпациентов перед различными вмешательствами для предсказывания различных ибольших ССО уровень НВ не оказался среди значимых параметров.
ПрипрогнозированиималыхССОоптимальнаямодельпредоперационногообследования (Базовая+ЭХОКГ стандарт) включала уровень НВ ниже 100 г/л сумеренным «весом» - 0,018. Напротив при абдоминальных и травматологическихвмешательствах сниженный уровень НВ являлся одним из параметров в наиболееточной прогностической модели как в отношении различных, так и больших ССО.Весомое значение предоперационная анемия имела при прогнозировании рискаССО у пациентов с постоянной формой ФП («вес» - 0,018), а также у больных спостинфарктным кардиосклерозом («вес» - 0,017).192Скорость клубочковой фильтрацииПо данным ряда исследований известно об отрицательном прогностическомзначениисниженияскоростиклубочковойфильтрацииприразличныхвмешательствах как на сердце, так и при внесердечных операциях.
СКФ ниже 60мл/кг/мин является один их независимых факторов риска периоперационных ССОпо индексам Lee и Detsky [75,138]. Повышение уровня креатинина и снижениеСКФоказалисьпредикторамипериоперационногоИМприразличныхвнесердечных вмешательствах, а также независимыми факторами риска ССО присосудистых операциях [27,131].В нашем исследовании пациентов с тяжелой почечной недостаточностью небыло. СКФ от 43 до 60 мл был зафиксирован у 180 пациентов (13,7% общейвыборки). При однофакторном анализе мы получили данные, сходные срезультатами исследований других авторов.
Снижение СКФ ниже 60 мл/кг/миндостоверно чаще встречалось в группе различных, больших и малых ССО привсех внесердечных операциях, проанализированных в работе. При анализеоптимальных по чувствительности и специфичности моделей предоперационногообследования оказалось, что при различных внесердечных операциях и приурологических вмешательствах СКФ ниже 60 мг/кг/мин являлся значимымпрогностическим параметром с «весом» 0,010-0,011 в отношении как больших,так и малых ССО. При анализе моделей предоперационного обследования уразных категорий пациентов оказалось, что параметром высокочувствительноймодели СКФ является лишь у пациентов с исходной анемией («вес» параметра0,008).Наши данные соответствуют данным литературы о том, что показателианализа крови у пациентов перед плановыми хирургическими вмешательствамипри отсутствии тяжелой анемии и/или почечной недостаточности, уступают попрогностическомузначениюинструментального обследования.другимпараметрампредоперационного1934.3.4.
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГСогласно действующим рекомендациям, ЭКГ покоя следует проводить всембез исключения пациентам перед любой хирургической операцией среднего ивысокого риска. При этом в большинстве источников литературы подчеркиваетсянизкая специфичность изменений на ЭКГ покоя в предсказывании ССО.Изменения на ЭКГ в большей степени являются показанием для дообследованияпациентов.
Наличие блокады в системе Гиса, признаков рубцовых изменений ипр. являются причиной выполнения ЭХОКГ, а регистрация нарушений ритма ипроводимости–суточногомониторированияЭКГ. Придообследованииисключаются противопоказания к операции и риск вмешательства оценивается поданным дополнительных методик. Есть данные о том, что наличие у пациентапатологической ЭКГ увеличивает риск развития ССО при операциях. Висследовании Noordzij et.al. (23 000 пациентов перед экстренными и плановымивнесердечными операциями низкого, среднего и высокого риска) были полученыданные о том, что при любом патологическом варианте ЭКГ риск смерти отсердечно-сосудистой причины в периоперационном периоде возрастает в 6 раз (с0,3до1,8%,р<0.001).Наличиепризнаковгипертрофиимиокардаипатологического зубца Q в ряде исследований были ассоциированы с ССО (ОШ2,4-3,7, по данным разных исследований) [159].В нашей работе всем пациентам выполнялась ЭКГ в покое на фонепроводимой кардиотропной терапии.
По результатам анализа показателей ЭКГбыло выявлено, что с риском любых и больших ССО достоверно ассоциировалосьналичие любого одного из патологического изменения ЭКГ, а также признакигипертрофии миокарда ЛЖ (ОШ 1,9 и 1,8 соответственно). При ROC анализеданных ЭКГ оказалось, что удлинение интервала QRS больше 90 мс являетсяпредиктором больших ССО при различных операциях, однако с невысокойчувствительностью и специфичностью (64% и 62% соответственно). При анализемоделей обследования оказалось, что наличие патологической ЭКГ являлосьдостаточно весомым предиктором как больших, так и малых ССО в Базовой194модели и при применении ЭХОКГ (вес параметра 0,013-0,019).
В других моделяхобследования параметры ЭКГ не имели достоверного прогностического значения.Данные суточного мониторирования ЭКГ достоверно различались упациентов с и без ССО при урологических вмешательствах – максимальная ЧСС упациентов с малыми и различными ССО оказалась достоверно выше. Приабдоминальных операциях у пациентов с большими ССО отмечалась тенденция кбольшей средней ЧСС за сутки (р=0.06). В остальных подгруппах ни одинпараметр холтеровского мониторирования, в том числе при анализе 12-тиканальной регистрации ЭКГ за сутки, не имел достоверного значения впрогнозировании периоперационных ССО. Из единичных данных литературы оприменении суточного мониторирования ЭКГ перед операциями в работе Louse etal.
не было обнаружено закономерностей между ЧСС, а также частотойжелудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и частоты периоперационныхССО.Следует отменить, что, согласно действующим рекомендациям, лишьэпизоды устойчивой желудочковой тахикардии являются противопоказанием кплановой операции. Кроме того, указывается на необходимость коррекциизначимых нарушений сердечного ритма и проводимости перед вмешательством.И в нашей работе - после проведения антиаритмической и ритмурежающейтерапии данные суточного мониторирования непосредственно перед операцией неоказались прогностически значимыми.4.3.5.
Данные ЭХОКГ в прогнозировании ССОСогласно действующим рекомендациям, проведение ЭХОКГ показано приоперациях среднего и высокого риска, если исследование не было проведено втечение года до операции, если есть указания на кардиологическую патологию ванамнезе, если регистрируется динамика или патология на ЭКГ покоя или, еслиесть патология при аускультации сердца. В нашем исследовании данные ЭХОКГбыли доступны по документам пациентов, включенных ретроспективно; ЭХОКГпо стандартному протоколу и с оценкой тканевой допплерографии и деформации195миокарда методом Speckle Tracking проводилась всем пациентам, проспективновключенным в исследование.Основной целью проведения ЭХОКГ перед операцией является исключениепротивопоказаний к плановому хирургическому вмешательству: грубая клапаннаяпатология, требующая кардиохирургического вмешательства, тяжелое нарушениесистолической функции со снижением ФВ ниже 30%, тяжелая лѐгочнаягипертензия.
В нашей выборке таких пациентов не было. На стадииформирования группы проспективного наблюдения в работу не были включены18 пациентов по причине выявления тяжелого стеноза аортального (12 человек) имитрального (6 человек) клапанов. У этих больных была назначена консультациякардиохирурга, а плановая операция была перенесена.При ЭХОКГ оценивались объемы камер сердца, толщина стенок сердца,состояние клапанного аппарата и наличие признаков лѐгочной гипертензии,показатели систолической и диастолической функции миокарда. Оценкасистолической функции была комплексной – фракция выброса, интеграллинейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка, показательнарастания скорости регургитационной волны на митральном клапане привыраженной митральной недостаточности (dp/dt) [63], а также степеньдеформации миокарда в систолу по методике Speckle Tracking.Изменение объема камер и толщины стенок сердцаВнебольшомчислеисследованийпроводилсяпоискпредикторовпериоперационных ССО по данным ЭХОКГ при внесердечных операциях.
Изразличных структурных изменений сердца, по данным литературы, лишьгипертрофия миокарда ЛЖ ассоциировалась с ССО (ОШ 2,3). По нашим данным,ССО развивались чаще у пациентов с признаками гипертрофии миокарда по ЭКГ.Однако достоверного различия по толщине стенок сердца при ЭХОКГ упациентов с и без ССО получено не было. При оценке индекса массы миокардаЛЖ была получена лишь тенденция к его большему значению в группе пациентовс периоперационными ССО.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
