Диссертация (1139540), страница 23
Текст из файла (страница 23)
По данным анамнеза и осмотра малые ССО ассоциировались с возрастом >65 лет (ОШ 2,1), наличием хронической обструктивной болезни легких (ОШ1,7), сахарного диабета (ОШ 1,3), индекса массы тела выше 30 кг/м2. (ОШ2,1). Большие ССО ассоциировались с перенесенным инфарктом миокарда(ОШ=2,4). Независимым предиктором ССО при урологическихвмешательствах оказался возраст старше 65 лет (AUC 0.722).
Изпоказателей анализа крови независимым предиктором больших ССОявлялся уровень гемоглобина ниже 120 г/л (AUC 0.580), малых ССО –уровень гемоглобина ниже 110 г/л (AUC 0.509). У пациентов с большими ималыми ССО уровень креатинина крови был достоверно выше (р<0,01).3. При анализе данных электрокардиографии (ЭКГ) с развитием больших ССОпри урологических операциях ассоциировались ЭКГ признаки рубцовыхизменений миокарда (ОШ 3,0). При абдоминальных и урологическихвмешательствах с большими ССО ассоциировались ЭКГ признакигипертрофии миокарда левого желудочка (ОШ 2,2 и 2,8 соответственно).При анализе данных непрерывного 12-ти канального суточногомониторирования ЭКГ по Холтеру независимых факторов рискапериоперационных ССО выявлено не было. При урологических208вмешательствах у пациентов с малыми ССО достоверно выше оказаласьмаксимальная частота пульса за сутки (115 в мин против 107 в мин,р=0.007).4.
Среди показателей эхокардиографии независимым предиктором большихССО являлся показатель глобальной деформации миокарда ниже 18% приабдоминальных операциях (AUC 0.640), ниже 17% при суставных иурологических операциях (AUC 0,887 и 0,860). Независимым предиктороммалых ССО при различных операциях оказался показатель глобальнойпродольной деформации миокарда ниже 18,5% (AUC 0.652).Большие ССО при различных операциях ассоциировались со снижениеминтеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левогожелудочка (VTI ВТЛЖ) ниже 18 см (р<0.001) (ОШ=3,5) и со снижениемфракции выброса левого желудочка ниже 50% при урологическихоперациях (ОШ=2,1).5.
Среди параметров эргоспирометрии с развитием больших ССОассоциировались: прирост ЧСС на 1-й мин нагрузочного теста > 27%(ОШ=4,3), снижение анаэробного порога <12 мл/кг/мин (ОШ=6,2),показатель кислородного пульса <12мл/кг/мин (ОШ=3,5), а также низкаятолерантность к нагрузке (ОШ=2,8). Достоверным независимымпредиктором больших ССО являлся показатель прироста ЧСС на первойминуте тредмил-теста по протоколу MOD-BRUCE > 25% (AUC=0.625).6. При анализе данных коронароангиографии, проведенной в течение месяцадо операции, с развитием больших ССО ассоциировались субтотальныестенозы коронарных артерий (ОШ 4,5, p<0.01) и трѐхсосудистое поражениекоронарного русла (ОШ 5,1, p<0.01).7.
Базовая модель обследования (осмотр, анализ крови, ЭКГ, стандартныйпротокол ЭХОКГ)имела низкую чувствительность и специфичность(менее 60%) в предсказывании больших периоперационных ССО. Припрогнозировании больших ССОбазовоймоделиследующимиоптимальным являлось дополнениеисследованиями:приабдоминальных209вмешательствах – расширенная эхокардиография (VTI ВТЛЖ или GLS) иэргоспирометрия (AUC 0,92, Ч=88%, Сп=86%); при протезированииколенных и тазобедренных суставов – расширенная эхокардиография (AUC0,81, Ч=79%, Сп=85%); при урологических вмешательствах – нагрузочныйЭКГ тест и расширенная эхокардиография (AUC 0,81, Ч=77%, Сп=82%).При вмешательствах по поводу онкологического заболевания органовбрюшной полости оптимальная модель включала данные коронарографии иэргоспирометрии (AUC 0,84, Ч=82%, СП=71%).8.
При анализе отдельных групп пациентов оказалось, что оптимальноймоделью обследования при прогнозировании больших ССО у пациентовперенесших инфаркт миокарда являлась Базовая модель с дополнительнымпроведением расширенной эхокардиографии и коронарографии (AUC 0,84,Ч=82%, Сп=78%). Для пациентов с постоянной формой фибрилляциипредсердийприпроведениивнесердечныхоперацийнаибольшейпрогностической точностью в предсказывании всех ССО обладала модельБазовая с учетом расширенного протокола ЭХОКГ (AUC 0,82, Ч=79%,СП=74%).210ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. К группе высокого риска кардиальных осложнений следует отнестипациентов при протезировании коленного или тазобедренного суставов (5%больших периоперационных кардиальных осложнений), а также прихирургическом вмешательстве по поводу онкологической патологии почеки мочевого пузыря (5,2% больших периоперационных кардиальныхосложнений).2.
Следует продлить динамическое наблюдение пациентов (проведениеконсультации кардиолога или терапевта, регистрация ЭКГ идополнительное обследование по показаниям) в течение 5 суток послеоперации среднего и высокого кардиального риска.3. Кроме стандартного обследования, проводимого перед операцией согласнодействующим рекомендациям, всем пациентам перед внесердечнымиоперациями среднего и высокого риска следует выполнять нагрузочныйэлектрокардиографический тест, а также эхокардиографию с определениеинтеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левогожелудочка и показателя глобальной продольной деформации миокарда.4. Выполнение эргоспирометрии рекомендовано при вмешательствах поповоду онкологической патологии, а также для прогнозирования большихССО при абдоминальных операциях.5.
Проведение коронароангиографии с целью уточнения прогноза операции упациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца улучшаетпрогностическую точность предоперационного обследования у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом и у пациентов перед хирургическимвмешательством по поводу онкологического абдоминального заболевания.211СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙAUCGLS– area under ROC curve, (площадь под ROC-кривой)– Global longitudinal strain (глобальная деформациямиокарда)HB– Hemoglobin (уровень гемоглобина в крови)Ht– Hematocrits (уровень гематокрита крови)METsPO2ROC– Metabolic Equivalent of Task (эквивалент потреблениякислорода)– Partial Preassure of Oxygen (парциальное давлениекислорода)– receiver operating characteristic (рабочаяхарактеристика приѐмника)Sensibility (Sen.)– чувствительностьSpecificity– специфичностьTDI– Tissue Doppler Imaging (тканевая допплерография)VE– Minute Ventilation (Минутный объем дыхания)VCO2– CO2 volume (объем углекислого газа)VO2peakVTI– Peak Volume of Oxygen uptake (пиковое потреблениекислорода)– Velocity Time Integral (интеграл линейной скоростикровотока)АГ– артериальная гипертонияАД– артериальное давлениеАК– аортальный клапанАКШ– аортокоронарное шунтирование212АП– анаэробный порогБССО– большие сердечно-сосудистые осложненияВС– внезапная сердечно-сосудистая смертьГБ– гипертоническая болезньДД– диастолическая дисфункцияДИ– доверительный интервалЖКБ– желчекаменная болезньИБС– ишемическая болезнь сердцаИМ– инфаркт миокардаИМТ– индекс массы телаКА– коронарная артерияКАГ– коронароангиографияКТ– компьютерная томографияЛЖ– левый желудочекЛП– левое предсердиеМССО– малые сердечно-сосудистые осложненияОКС– острый коронарный синдромОНМК– острое нарушение мозгового кровообращенияОР– отношение рисковОХС– общий холестеринОШ– отношение шансовПБЛНПГ– Полная блокада левой ножки пучка ГисаПБПНПГ– Полная блокада правой ножки пучка Гиса213ППТ– площадь поверхности телаСАД– систолическое артериальное давлениеСД– сахарный диабетСДЛА– систолическое давление в лѐгочной артерииСЗП– свежезамороженная плазмаСКФ– скорость клубочковой фильтрацииСН– сердечная недостаточностьСп.– СпецифичностьССЗ– сердечно-сосудистые заболеванияССО– сердечно-сосудистые осложненияТИА– транзиторная ишемическая атакаТП– трепетание предсердийФВ– фракция выброса левого желудочкаФВД– функция внешнего дыханияФП– фибрилляция предсердийХОБЛ– хроническая обструктивная болезнь лѐгкихХСН– хроническая сердечная недостаточностьЧ.– ЧувствительностьЧСС– частота сердечных сокращенийЭКГ– электрокардиограммаЭр.
Масса– эритроцитарная массаЭСМ– эргоспирометрияЭХОКГ– эхокардиография214СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Аксельрод А.С. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике / АксельродА.С., А.Л. Сыркин, П.Ш Чомахидзе. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.2. Ардашев А.В. Национальные Рекомендации по определению риска ипрофилактике внезапной сердечной смерти / Ардашев А.В., Шляхто Е.В.Арутюнов Г.П. Беленков Ю.Н. // Архивъ внутренней медицины. – 2012. –С. 1673. Барбараш Л.С. Оценка и коррекция периоперационного риска развитиякардиальных осложнений при некардиальных операциях / Барбараш Л.С.,Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Иванов С.В // Кардиология.
– 2012. – Т. 52. - №5. – С. 77-87.4. Дадвани С.А. Окисляемость липидов плазмы у больных ишемическойболезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом артерий нижнихконечностей / Дадвани С.А, Суркин А.Л., Азизова О.А., Щербюк А.Н.,Думикян А.Ш. // Кардиология. - 2005. - Т.45. - №4. - С. 55-56.5. Евлахов В.И. Основы физиологии сердца / Евлахов В.И., Пуговкин А.П.,Рудакова Т.Л., Шалковская Л.Н. – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015, - 388 с.6. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота / Жебровский В.В.,Тимошин А.Д., Готье С.В., Волобуев Н.Н., Кубышкин В.Ф. – М.: МИА,2006.
- 448 с.7. Крамм М.Н. Исследование дополнительных диагностических признаковишемии миокарда / Крамм М.Н., Стрелков Н.О., Чомахидзе П.Ш., КопыловФ.Ю. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2016. – Т.9. - №1. –С.52-57.8. Моисеев В. Болезни сердца / Моисеев В., Сумароков А. – М.: Универсум,2001. – 572 с.9.
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечениюХСН (третий пересмотр) Утверждены конференцией ОССН 15 декабря 2009215года / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., МареевЮ.В., Овчинников А.Г. // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т.11. - №1.– С.57-88.10.Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальнойгипертензии. Российские рекомендации / Чазова И.Е., Ратова Л.Г., БойцовС.А, Небиеридзе Д.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
