Диссертация (1139540), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Тест был проведен 505 пациентам перед различнымивнесердечными плановыми операциями.Понашимданным,имеютсярядпараметромЭСМ,достоверноассоциированных с развитием периоперационных ССО.Пиковое потребление кислорода оказалось достоверно ниже у пациентовс различными и большими ССО при различных операциях, а также приабдоминальных и урологических вмешательствах в отдельности. Кроме того,более низкий VO2реаk ассоциировался с малыми ССО в общей выборке и приабдоминальных вмешательствах.Показатель АП также оказался достоверно ниже при различных и большихССО как при анализе общей выборки, так и при абдоминальных и урологическихоперациях в отдельности.
Кроме того, снижение АП ниже 12 достоверно чащевстречалось у пациентов с различнымиССО в общей выборке (ОШ 3,5), сбольшими ССО в общей выборке (ОШ 6,5); при абдоминальных вмешательствах,осложненных различными и большими ССО (ОШ 4,9 и 3,6 соответственно).202Уровень АП ниже 13 мл/кг/мин достоверно чаще определялся у пациентов сразличными ССО при урологических вмешательствах (ОШ 2,7).Показатель кислородного пульса оказался достоверно ниже у пациентов сразличными и большими ССО при абдоминальных операциях. Снижениепоказателя ниже 12 достоверно чаще встречалось у пациентов с большими ССО вобщей выборке (ОШ 3,5), а также с большими ССО при абдоминальныхвмешательствах (ОШ 3,2).Из параметром стандартного нагрузочного теста прогностические значениеимели переносимость нагрузки в METs и показатель прироста ЧСС на первойминуте нагрузки в % от исходной.Более низкая переносимость нагрузки в METs была выявлена у пациентовс большими ССО при различных внесердечных операциях, а также приабдоминальных и урологических вмешательствах.
Кроме того, показатель былдостоверно ниже у пациентов с малыми ССО при абдоминальных иурологических операциях. Снижение METs ниже 4 ассоциировалось с большимиССО в общей выборке (ОШ 2,5), при абдоминальных операциях (ОШ 2,7) и приурологических вмешательствах (ОШ 3,5).Отдельно анализировался показатель прироста ЧСС на первой минутенагрузки в % от исходной. Он отражает насколько быстро повышается ЧСС вответ на небольшую нагрузку. ЧСС в покое и при нагрузке имеет особенноезначение у пациентов с кардиальной патологией, в первую очередь с ИБС.Высокий стартовый прирост ЧСС является следствием целого ряда факторов:детренированности пациента, недостаточной ритмурежающей терапии, значимойанемии, дыхательной недостаточности, например на фоне ХОБЛ.
Эти факторысами по себе являются дополнительными факторами риска кардиальныхосложнений. Оказалось, что показатель прирост ЧСС на 1 минуте нагрузочноготеста был достоверно вышеу пациентов с большими ССО при различныхвнесердечных операциях. Прирост ЧСС на 1 мин. выше 27% был ассоциирован сбольшими ССО при абдоминальных операциях (ОШ 3,1).
Прирост ЧСС на 1 мин.203теста выше 32% был ассоциирован с большими ССО при урологическихоперациях (ОШ 4,6).При ROC анализе показателей ЭСМ оказалось, что достовернымнезависимым предиктором больших кардиальных периоперационных осложненийпри абдоминальных вмешательствах оказался показатель прироста ЧСС на 1 мин.теста более чем на 27% с чувствительностью 71% и специфичностью 68%(площадь под кривой – 0.625).Практически во всех мультифакторных моделях с использованием ЭСМ вбольшим «весом» при различных ССО оказался параметр прирост ЧСС на 1 мин.теста и низкая переносимость нагрузки (METs < 4). При мультифакторноманализе показателей ЭСМ оказалось, что уровень АП ниже 12 и потреблениекислорода менее 60% от должного входят в прогностически значимую модельобследования перед операциями по поводу онкологической патологии («вес»параметров - 0,017 и 0.031 соответственно).4.3.7.
Коронароангиография в прогнозировании периоперационныхССОСогласно действующим рекомендациям, проведение КАГ рекомендованопациентам с документированной стенокардией IV класса, рецидивирующейстенокардией напряжения III функционального класса, несмотря на максимальновозможную антиангинальную терапию [I класс, C уровень]. Также КАГ показанапациентам, у которых перед запланированным внесердечным вмешательствомразвился острый коронарный синдром [I класс, А-В] [131]. В нашем исследованиипациентов с ОКС и резистентной стенокардией высокого функционального классане было.
Из общей выборки коронароангиография была доступна по архивнымданным у 150 пациентам. Исследование было проведено по назначениютерапевтов,кардиологовианестезиологоввразличныхмедицинскихучреждениях. В анализ были включены данные КАГ, проведенной в течениемесяца до операции. Из этих 150 пациентов у 20 возникли различные204периоперационные ССО. Оказалось, что ССО развивались достоверно чаще приналичии субтотальных стенозов (ОШ 4.5) и многососудистого поражениякоронарногоруслакоронарографии(ОШвходили5,1).вПримультифакторноммоделисвысокойанализеданныечувствительностьюиспецифичностью при прогнозировании больших ССО при абдоминальныхвмешательствах, операциях по поводу онкологической патологии и у пациентов спостинфарктнымкардиосклерозом.кардиосклерозом иУпациентовспостинфарктнымпри онкологической патологии пищевода, желудка иликишечника данные КАГ входили в оптимальную модель обследования. Значениеимели субтотальные стенозы и многососудистое поражение.При ROC анализе ни один из вариантов поражения коронарного русла неоказалсястатистическидостовернымпредикторомССОсдостаточнойчувствительностью и специфичностью.4.3.8.
Анализ моделей предоперационного обследованияВнашейработебылирассмотренысамыеразличныевариантыкомбинированных моделей предоперационного обследования для разных групппациентов.достаточныйБыли проанализированы более 300 моделей,чтобы определитьобъем предоперационного кардиологического обследования дляпрогнозированиярискапериоперационныхССО.Отдельнобылипроанализированы различные варианты обследования перед разного типаоперациями, у пациентов с наличием тех или иных особенностей анамнеза,показателей предоперационного обследования. Описание моделей представлено вглаве 3.8.1.Базовая модель обследования не имела достаточной прогностическойточности в отношение разных и больших ССО при различных операциях.Достаточно высокой чувствительностью и специфичностью Базовая модельобследования обладала в отношении малых ССО: при абдоминальных (AUC0,72, Ч=68%, СП=75%), при урологических вмешательствах (AUC 0,66, Ч=67%,СП=58%), при протезировании коленного и тазобедренного суставов (AUC 0,72,205Ч=69%, СП=76%).
В общей выборке Базовая модель предсказывала также толькомалые ССО (AUC 0,71, Ч=69%, СП=74%). В предсказывании больших ССОБазовая модель имела низкую (менее 60%) чувствительность и специфичность.В предсказывании больших ССО при различных операциях наиболееточными оказались модели с дополнительным анализом ЭХОКГ и нагрузочноготеста. Оптимальными при прогнозировании больших ССО оказались следующиемодели: в общей выборке - Базовая + Н.тест + ЭХОКГ общая (AUC 0,84, Ч=85%,СП=81%); при абдоминальных вмешательствах Базовая + ЭХОКГ общая + ЭСМ(AUC 0,92, Ч=88%, СП=86%); при операциях на крупных суставах - Базовая +ЭХОКГ общая(AUC 0,81, Ч=79%, СП=85%), а привмешательствах - Базоваяурологических+ Н.тест + ЭХОКГ общая (AUC 0,81, Ч=77%,СП=82%).Наилучшей моделью обследования в общей выборке для всех ССОоказалась Базовая модель с добавлением параметром ЭСМ (AUC 0,79, Ч=78%,СП=79%).При анализе различных моделей обследования при разных операциях упациентов с различными клиническими особенностями были выделеныгруппы больных, у которых оптимальный план обследования и факторы рискаССО принципиально отличались.У пациентов с исходной анемией в прогнозировании больших ССО приразличных внесердечных операциях наилучшей моделью оказалась не Базовая +Н.тест + ЭХОКГ общая, а Базовая + Н.тест.
(AUC 0,89, Ч=88%, СП=79%). Имеливесомое значение показатели Прирост ЧСС на 1 мин теста > 27%, низкаяпереносимость нагрузки в METs, ФП в анамнезе, наличие СД, в меньше степени –возраст старше 75 лет, ПИК, ХОБЛ в анамнезе. Показатели ЭХОКГ у даннойгруппы пациентов не повышали точность обследования.У пациентов, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе наиболеепрогностически точной моделью оказалась Базовая модель с дополнительныманализов параметров ЭХОКГ (GLS ниже 18 и VTI ВТЛЖ ниже 18) и КАГ206(наличие многососудистого поражения и субтотальных стенозов) - AUC 0,84,Ч=82%, СП=78%.У пациентов с исходной постоянной формой фибрилляции предсердийпрогнозировании всех ССО при различных внесердечных операциях наилучшеймоделью оказалась Базовая модель с дополнительным анализом данных ЭХОКГ(AUC 0,82, Ч=79%, СП=74%). Имели весомое значение показатели GLS ниже 18,VTI ВТЛЖ ниже 18,5, сниженный уровень гемоглобина, в меньшей степени - –возраст старше 75 лет, ХОБЛ в анамнезе, снижение диастолической функциимиокарда и дилятация левого предсердия (иЛП>42 мл/м2).Перед выполнением вмешательств по поводу онкологического заболеванияпищевода, желудка и кишечника оптимальной моделью обследования впрогнозировании больших ССО оказалась Базовая модель с дополнительнымпроведением КАГ и ЭСМ (AUC 0,84, Ч=82%, СП=71%).
Большое значение имели:снижение потребления кислорода ниже 60% от должного, ХОБЛ, ФП и ИМ ванамнезе, низкая переносимость нагрузки (меньше 4 METs), АП ниже 12мл/кг/мин и выявление субтотального стенозирования коронарных артерий.Другие особенности клинического статуса и хирургического вмешательстване влияли на выбор оптимального объема предоперационного обследования.207ВЫВОДЫ1. Распространенность кардиальных осложнений (ССО) при плановыхнекардиальных несосудистых вмешательствах составила 18,1%, в том числебольших ССО – 5,1% (сердечно-сосудистая смертность –1,9%, инфарктмиокарда - 1,8%, острое нарушение мозгового кровообращения - 1,4%).Распространенность ССО при вмешательствах по поводу онкологическойпатологии составила 23%; из них - больших ССО – 7,4%, малых ССО –15,7%. Наиболее часто ССО регистрировались при операциях по поводуабдоминальной онкологической патологии – различные ССО 31,2%,большие ССО – 9,5%, малые ССО – 21,7%.Большинство (85%) ССО были зарегистрированы на 1-5 сутки послеоперации.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
