Диссертация (1139540), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Проводилась оценка распространенности различных периоперационныхкардиальных осложнений у пациентов при различного рода хирургическихвмешательствах. Определялись негативные предикторы развития различныхпериоперационныхкардиальныхосложненийсредианамнестическихпоказателей, лабораторных данных и параметров рутинного инструментальногообследованияпациентовпередплановымивнесердечнымиоперациями.Оценивалось прогностическое значение дополнительных методов исследования:суточногомониторированияЭКГв12каналах,эргоспирометрии,эхокардиографии с применением тканевой допплерографии и показателядеформации миокарда в развитии кардиальных осложнений в периоперационномпериоде.
Отдельной задачей было определение прогностического значенияданных коронароангиографии в развитии кардиальных периоперационныхосложнений при внесердечных вмешательствах. В результате полученных данныхпроводиласьразработкакомбинированныхмоделейпредоперационногообследования для прогнозирования периоперационных кардиальных осложненийдля различных видов хирургических вмешательств.4.2. Обсуждение материала и методов исследованияВ наше исследование всего было включено 1312 человек, которымвыполнено плановое абдоминальное хирургическое вмешательство.
Данные опациентах были получены по 540 архивным историям болезни, а также при180проспективном обследовании и наблюдении 772 больных. Исследованиепроводилось с 2011 г. по 2016 г. Основная клиническая база - Кафедрапрофилактической и неотложной кардиологии Лечебного факультета ПервогоМГМУим. И.М. Сеченова,отделениефункциональнойдиагностики№2;хирургические вмешательства выполнялись в клинике факультетской хирургииимени Н.Н Бурденко ПМГМУ им.
И.М.Сеченова, клинике урологии им. Р. М.Фронштейна ПМГМУ им. И.М.Сеченова, клинике травматологии и ортопедииПМГМУ им. И.М.Сеченова, в Госпитале Ветеранов Войн №1 г. Москвы, 7-йГородской Клинической Больнице г. Москвы.Наши пациенты в основном были пожилыми людьми (медиана возраста 67лет). Оказалось, что большинство пациентов (85,5%) исходно страдали различнойкардиальной патологией. Из структуры ССЗ–69% больных страдали ГБразличных стадий, которые определялись согласно действующим рекомендациям[10], 53% - различными формами ИБС и у 21,5% - имелись признаки хроническойсердечной недостаточности [67]. Эти данные превышают общепопуляционныйуровенькардиальнойпатологии,однакоследуетучесть,чтоналичиехирургической патологии разного характера, в первую очередь онкологического,может ухудшать течение артериальной гипертонии, приводит к анемии, что всвою очередь ухудшает течение и прогноз ИБС.
С учетом высокогораспространения ССЗ в нашей когорте пациентов, полученные результаты можносчитать применимыми у пациентов с наличием исходной патологии сердца,которые обращаются для предоперационного обследования. Внесердечнаяпатология встречалась с умеренной частотой – сахарный диабет у 24%, ХОБЛ у30%, нетяжелая почечная недостаточность у 14% пациентов.
Следует отметить,что по частоте ССЗ и внесердечной патологии группы пациентов с различнымивидами операций статистически достоверно не различались. Была отмеченатенденция к большей частоте предоперационной анемии при онкологическойабдоминальной патологии.Следует подчеркнуть, что в работу были включены пациенты, которымпроводились плановые операции. Они не имели таких противопоказаний к181плановому хирургическому вмешательству как: острый коронарный синдром,устойчиваяжелудочковая тахикардия, ОНМК менее 3 месяцев назад,декомпенсированная ХСН, тяжелая почечная недостаточность, тяжелая анемия идр. [51,131].
В связи с этим, наши данные указывают на необходимый объемпредоперационного обследования и факторы риска ССО у пациентов, у которыхнет или скорректированы тяжелые сердечно-сосудистые или внесердечныенарушения. При необходимости коррекции терапии проводилось повторноеобследование, и в анализе учитывались данные исследований, проведенныхименно на фоне подобранной адекватной терапии.Плановая операция выполнялась под анестезией, вид которой выбиралианестезиологи без наших рекомендаций. Вид хирургического пособия избиралсяхирургами, также без нашего участия.В нашем исследовании пациентам проводились различные операциисреднего и высокого риска.
Кроме такой градации, основанной на действующихрекомендациях,мыотдельновыделилинесколькогруппхирургическихвмешательств. В связи с онкологическим заболеванием операция была проведена415 пациентам (54,5%) – эти вмешательства имеют потенциально больший рискССО,таккакявляетсяболеедлительными,кровопотеряпритакихвмешательствах в среднем выше, в ряде случаев операция захватываетприлежащие органы.Отдельно были проанализированы операции на крупных суставах – 240пациентов.Врекомендацияхподчеркиваетсянеобходимостьпроведенияисследований по операционному риску при подобных вмешательствах, так какониассоциированысотносительнобольшимобъемомкровопотери,травматизацией тканей, а предоперационное обследование ограничено – чащевсего нет возможности проведения нагрузочных тестов с оценкой толерантности кнагрузке – доказанного прогностического фактора при определении риска ССО.Из множества современных урологических вмешательств в нашу работубыли включены наиболее травматичные и сложные операции, ассоциированные с182наибольшим риском периоперационных осложнений [27,191] – операции поповоду онкологической патологии почек, предстательной железы и мочевогопузыря – всего 182 пациента.
В доступной нам литературе имеются единичныеработы,определяющиерискифакторырискаССОприподобныхвмешательствах.Всем пациентам было проведено Базовое предоперационное обследование.Оно включало в себя то, что показано по действующим рекомендациям всемпациентам перед операциями среднего и высокого риска: осмотр кардиолога,анализы крови, ЭКГ в покое.
Кроме того, всем пациентам, проспективновключеннымвисследование,былопроведеноЭХОКГисследование.Стандартный протокол ЭХОКГ был дополнен современными показателямисократительной и диастолической функции миокарда (тканевая допплерография,оценка деформации миокарда, определение интеграла линейной скоростикровотока в выносящем тракте ЛЖ). Эти методики не всегда используются припроведении ЭХОКГ, не входят в действующие рекомендации по оценкепредоперационного риска, однако имеют существенное прогностическое значениепри оценке прогноза и эффективности терапии при заболеваниях сердца[115,117,139,153,154].Нагрузочный тест проводился всем пациентам, за исключением тех, укого были противопоказания в исследованию. Мы проводили нагрузочный тестс газовым анализом – ЭСМ. Эта методика позволяет более точно определитьпереносимость нагрузки, а также с большой вероятностью предположитьпричину еѐ снижения.
Определение наличия и выраженности сердечной и/илидыхательной недостаточности, несостоятельности метаболизма возможно приЭСМ и необходимо для оценки риска операций на сердце и лѐгких. В нашемисследовании проводился поиск предикторов среди показателей ЭСМ перед183абдоминальными, урологическими операциями и вмешательствами на крупныхсуставах.Всем пациентам проводилось также мониторирование ЭКГ.
Для болеедостоверной оценки наличия эпизодов преходящей ишемии миокарда, мывыполняли 12-ти канальное мониторирование.Что касается коронароангиографии, то следует сказать, что показаниямик еѐ выполнению перед внесердечным вмешательством являются, по сути,острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, резистентная ктерапии стенокардия покоя), а также вмешательство на сонных артериях.
Мыне назначали проведение КАГ перед операцией, так как пациентов с ОКС висследованиинебыло,иназначениеКАГбезпоказанийявляетсянедопустимым, так как это отсрочивает выполнение запланированнойоперации и, в большинстве случаев, не меняет тактику у пациентов состабильным течением ИБС. Однако оказалось, что у 150 пациентов былидоступны данные КАГ, проведенной незадолго до операции. Эти данные такжебыли проанализированы в межгрупповом и мультифакторном анализе.Послепредоперационногообследованиянамипроводилосьлишьнаблюдение за пациентами в течение 30 дней или до выписки, еслигоспитализация длилась дольше 30 дней. Фиксировались конечные точкиисследования.
Были выбраны Большие сердечно-сосудистые осложнения - смертьот кардиальных причины, инфаркт миокарда и ОНМК. К малым ССО мы отнеслидинамику сегмента ST по ЭКГ ишемического характера, приступы стенокардиинапряжения – типичный ангинозный приступ, а также эпизоды фибрилляции итрепетания предсердий. Кроме того, оказалось, что эпизоды ФП в большинствеслучаев приводили к дестабилизации показателей гемодинамики и являлисьчастой причиной тяжелых ССО в периоперационном периоде: 25% нефатальныхИМ, 27% летальных ИМ, 50% летальных ОМНК и 44% нефатальных ОНМК были184ассоциированы с развитием пароксизма аритмии.
В связи с этим был проведенотдельный статистический анализ для поиска предикторов ФП.4.3. Обсуждение результатов исследования4.3.1. Частота периоперационных ССО – обсуждение результатовОбщая частота периоперационных ССО в нашей работе несколькопревышала данные мировой литературы. Всего было зарегистрировано 19,9%ССО, Больших ССО – 6,1%, Малых ССО – 13,9%.Наибольшая частота периоперационных ССО в нашем исследованиивыявлена при вмешательстве на поджелудочной железе (47,8%), при экстирпациипищевода (40,5%).
Это соответствует данным литературы, на основании которыхименно эти операции на сегодняшний день отнесены с разряд вмешательстваприорно высокого кардиального риска [131].По нашим данным, частота ССО при вмешательствах на крупных суставахпревышала 20%. Это подтверждает данные литературы о том, что подобныеоперации,несомненно,требуютпримененияполногопредоперационногообследования и подготовки пациентов, как и при вмешательствах на органахбрюшной полости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
