Диссертация (1139540), страница 21
Текст из файла (страница 21)
При мультифакторном анализе наличие и степень196гипертрофии миокарда по данным ЭХОКГ не оказались достовернымипредикторами ССО.Нами были получены данные о том, что индекс объема левого желудочкабыл несколько выше в группе пациентов с малыми ССО при абдоминальныхвмешательствах.Объем левого предсердия, в пересчете на площадь поверхности тела(индекс объема ЛП) является важным показателем в прогнозирование рецидивовфибрилляции предсердий.
В нашей работе мы получили данные о том, что индексобъема ЛП больше 40 мл/м2 является фактором, ассоциированным с развитиемпароксизмов ФП в периоперационном периоде (ОШ 2,8). Этот показатель являлсявесомымпараметроммоделипредоперационногообследования,предсказывающей развитие различных ССО при абдоминальных и урологическихвмешательствах, а также ССО у пациентов с ФП в анамнезе.Клапанная патологияПо данным литературы, при оценке клапанной патологии выраженнаямитральная недостаточность (2-3 степени) и средней выраженности аортальныйстенозобладалипрогностическимзначениемвпредсказываниипериоперационных ССО (ОШ 2,2 и 2,1 соответственно) [36,53,164].
Другиеизменения клапанного аппарата не являлись предикторами ССО. Следуетподчеркнуть, что в большинстве исследований и в нашей работе не былопациентов с критическими клапанными нарушениями, которые являютсяпротивопоказаниями к плановой внесердечной операции и, вместе с тем,показаниями к кардиохирургическому вмешательству. Легкой и средней степенинарушения функции клапанов сердца, по нашим данным, не ассоциировались сразвитием периоперационных ССО.Показатели сократимости миокарда197При проведении ЭХОКГ существует целый ряд показателей систолическойфункциимиокарда.Рутиннаяоценкафракциивыброса,основаннаянасоотношении диастолического и систолического объема левого или правогожелудочка не всегда достоверно отражает эффективность насосной функциикамер сердца.
При плохой визуализации, при наличии выраженного измененияформы ЛЖ, при значительной митральной недостаточности и т.д. требуетсякомплексная оценка всех показателей сократимости. Это увеличивает точностьисследования и позволяет достоверно прогнозировать течение кардиальнойпатологии, в том числе ХСН [105]. Было, например, показано, что скрытыенарушения систолической функции миокарда могут проявляться снижениемглобальной пиковой продольной деформации миокарда (14±5% против 20±3% вконтрольной группе, р<0,0001), при сохранении показателя ФВ выше 50%[119,123].
В другом исследовании было показано, что показатель GLS ЛЖ ниже17% был достоверным предиктором неблагоприятных событий (инфаркт,госпитализация, смерть от кардиальной причины) в отличие от ФВ ЛЖ, котораяне имела достоверной корреляции с наличием осложнений ХСН [9,179].При оценке ФВ ЛЖ в ряде работ были представлены данные о том, чтозначительное еѐ снижение (ниже 30 и 35%) приводит к достоверному ростучастоты ССО [113]. Снижение ФВ ниже 30% является относительнымпротивопоказанием к плановой внесердечной операции.
В нашем исследованиивсего у 5 пациентов ФВ была ниже 30%. По нашим данным, у пациентов с и безССО значение ФВ достоверно не различалось. При этом больных с ФВ ниже 50%было достоверно больше в группе всех и малых ССО при абдоминальных итравматологических операциях, а также в группе всех и больших ССО приурологических операциях.
При этом, в отличие от показателя деформациимиокарда, ФВ не являлась, по нашим данным, независимым предиктором ССОпри ROC анализе. При мультифакторном анализе ФВ меньше 50% входила впараметры достоверной модели обследования при прогнозировании различныхССО при абдоминальных и урологических вмешательствах.198Вдоступнойлитературемыненашлиработ,определяющихпрогностическое значение других показателей систолической функции ЛЖ –деформации миокарда, VTI ВТЛЖ. Учитывая большую объективность и точностьэтихпоказателей[23,34,57,62,73,84,118,136,179]мыожидали,чтоихпрогностическое значение будет выше, чем показателя ФВ. Так и оказалось.
Понашим данным, независимым предиктором периоперационных ССО с высокойдостоверностью оказались, как снижение модуля показателя GLS ниже 18, так исниженный показатель VTI ВТЛЖ.При анализе всех внесердечных операций GLS<18 ассоциировался сразличными и большими ССО. При ROC анализе показателей ЭХОКГ впрогнозировании Больших ССО при различных внесердечных вмешательствахпоказательGLSменьше16,8продемонстрировалвысокуюточность-чувствительность 91% и специфичность - 84%, AUC 0,913. В прогнозированииМалых ССО при различных внесердечных вмешательствах показатель GLSменьше 18,5 продемонстрировал достаточную точность - чувствительность 69% испецифичность - 64%, AUC 0,652.При абдоминальных хирургических вмешательствах показатель GLS<18также ассоциировался с различными ССО. При ROC анализе показатель GLSменьше 18 продемонстрировал чувствительность, равную 73% и специфичность 60,5%, в качестве предиктора больших ССО при абдоминальных хирургическихвмешательствах.ПривмешательствахнакрупныхсуставахпоказательGLS<18ассоциировался с различными ССО.
При этом показатель GLS<18 оказалсяпредиктором различных ССО с чувствительностью 80% и специфичностью 81%, апоказатель GLS<17 обладал чувствительностью в 91% и специфичностью в 80% впрогнозировании больших ССО при плановом протезировании коленного илитазобедренного суставов с высокой прогностической точностью (AUC=0,887).Кроме того, показатель GLS меньше 18 обладал чувствительностью в 73% и199специфичностью в 76% в прогнозировании малых ССО при этих операциях(AUC=0,710).В отличие от показателя деформации миокарда, показатели интегралалинейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ не оказался достовернымнезависимым предиктором периоперационных осложнений при ROC анализе.Однако, при этом, VTI ВТЛЖ был достоверно ниже практически во всех группахпациентов с ССО как в общей выборке, так и при раздельном анализе операций.ССО были ассоциированы со снижением показателя VTI ВТЛЖ ниже 18 см.Оба показателя - как GLS<18, так и VTI ВТЛЖ<18 см, являлись весомымипараметрами в наиболее точных прогностических моделях, которые включали всебя параметры ЭХОКГ с «весами» от 0.016 до 0.033.Нашиданныеобольшейпрогностическойточностиуказанныхдополнительных показателей систолической функции ЛЖ соответствуют даннымлитературы и определяют существенное значение проведения расширенногопротокола ЭХОКГ для прогнозирования периоперационных ССО.Диастолическая функция миокардаДиастолическая функция миокарда оценивалась у всех пациентов,включенных в исследование.
По данным литературы и по данным нашегоисследования, наличие диастолической дисфункции миокарда, соответствующейвсемсовременнымкритериям,достовернонеассоциировалосьспериоперационными ССО. Однако некоторые показатели диастолическойфункции миокарда оказались по нашим данным несколько хуже у пациентов сССО. Так, отношение Е/E` было достоверно выше у пациентов с различными ССОпри внесердечных и отдельно абдоминальных операциях [65,66,165]. По нашимданным показатель тканевой допплерографии – E`, отражающий скоростьдвижения фиброзного кольца митрального клапана, оказался достоверно ниже упациентов с большими ССО при различных операциях, при абдоминальныхвмешательствах и при протезировании коленного и тазобедренного суставов (ОШ1,4, 1,7 и 1,9 соответственно).
Это свидетельствует о том, что у пациентов с ССО200диастолическая функция была несколько хуже, чем у пациентов, перенесшихоперацию без осложнений. При этом всех критериев диагноза диастолическойдисфункции миокарда могло и не быть.4.3.6. Данные эргоспирометрии в прогнозировании ССООдним из наиболее значимых показателей кардиального риска считаетсяфункциональный резерв пациента, что имеет большое значение в диагностике ипрогнозировании течения различных заболеваний сердца, дыхательной системы,метаболизма [18,27,120,127,156].
Его можно оценить по результатам нагрузочноготеста – тредмил-теста или велоэргометрии. При этом переносимость нагрузкиопределяется в метаболических эквивалентах потребления кислорода (METs), чтоявляется косвенным показателем метаболической состоятельности организма.При проведении эргоспирометрии появляется возможность точной оценкипараметров газового состава выдыхаемого пациентом воздуха с определениемпотребления кислорода, объема дыхания и выделения углекислого газа.В ряде исследований продемонстрирована высокая значимость некоторыхданныхэргоспирометриивоценкерискакардиальныхосложненийаортокоронарного шунтирования, вмешательств на магистральных сосудахнижних конечностей и аорте [98].Goodyear и соавторы анализировали 230пациентов, которым выполнялось протезирование аневризмы брюшного отделааорты.
Оказалось, что сниженный уровень анаэробного порога ниже 11 мл/кг/минявляется фактором риска периоперационной смертности (ОШ 1,9) [103]. Такой жепоказатель АП оказался прогностически значимым при трансплантации ирезекции печени (ОШ 24) [120] и цистэктомии (ОШ 4,8) [191].Кроме того, было показано, что снижение пикового потребления кислородапри ЭСМ более точно, чем оценка переносимости нагрузки в METs, прогнозируетосложнения операции: снижение VO2peak ниже 75% от расчетного уровняоказалсянезависимымпредикторомпериоперационныхССОпривмешательствах на лѐгких, пищеводе и желудке, показатель VO2peak ниже 800201мл/мин достоверно увеличивал риск ССО при сосудистых операциях [54,58,147].В доступной литературе иных данных о прогностическом значении ЭСМ привнесердечных хирургических вмешательствах нам не повстречалось.Показаниями к проведению нагрузочного теста при плановой внесердечнойхирургии является наличие 3 и более факторов риска ССО [98,206] передоперацией высокого риска с высоким классом доказательности, а также приоперацияхсреднегорискасклассомдоказательностиIIb,уровеньдоказательности B.
Несмотря на это, мы проводили нагрузочный тест с газовыманализом всем пациентам, проспективно включенных в исследование, кроме тех,у кого имелись противопоказания к исследованию. В случае необходимостикоррекции терапии ЭСМ проводилась повторно на фоне подобранного лечения. Спрактической точки зрения (техническое оснащение большинства больниц)рассмотрели отдельно показатели нагрузочного ЭКГ теста и газового состававыдыхаемого воздуха.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
