Диссертация (1139530), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Из компонентов SGRQ наибольшей AUC исоответственно наибольшей информативностью в прогнозе сниженнойфункции легких обладала общая оценка. Анализ ROC-кривой показал,что если выбрать оптимальную точку разделения общей оценки SGRQболее 25,7%, то чувствительность данной величины составила 60,8%;специфичность - 85,9%; прогностическая ценность положительногорезультата – 71,6%;результата–78,9%.прогностическая ценность отрицательногоБольшиевеличиныобщейсуммыSGRQассоциируется с большей вероятностью низкой функции легких (табл.7.1).216Таблица 7.2.Использование общей оценки анкеты SGRQ для определенияснижения функции внешнего дыхания (ОФВ1 менее 80% дв) уразличных групп пациентов с ПТИ.ГруппаОТРAUCSeSpPVPPVN>25,70,79260,885,971,678,9Мужчины>25,8%0,815589079,776,1Женщины>23,3%0,76771,878,860,985,9Менее 40 лет>24,2%0,80758,89783,390,1Старше 40 лет>30%0,75957,386,375,673,2Менее 50 лет>23,3%0,7856,191,167,686,2Старше 50 лет>30%0,75360,882,977,468,7Все больныеПрим.
AUC – площадь под кривой; Se – чувствительность; Sp –специфичность; PVP - прогностическая ценность положительногорезультата; PVN прогностическая ценность отрицательногорезультата; ОТР – оптимальная точка разделения.Площадь под кривой была больше у мужчин, чем у женщин (0,815 и0,767). У пациентов старше 40-50 лет площадь под кривой составила0,759-0,753.
Оптимальная точка разделения была более 23% во всехгруппах больных (табл. 7.2).Хорошуюинформативностьдляпрогнозасниженияфункциивнешнего дыхания показали также шкалы одышки (SOBQ, BDI, OCD,MRC), у которых площадь под кривой составила от 0,738 до 0,778.Однако,плохаяповторяемостьBDI(табл.5.2.9.)инизкаяспецифичность MRC показывают, что для прогноза данные шкалынужно использовать с осторожностью.217В то же время SOBQ и OCD имеют достаточно хорошиехарактеристики, для того что бы их использовать для оценки больных сПТИ.Использование пикофлоуметриии является другой возможностью дляпрогноза нарушений функции внешнего дыхания.
Пикофлоуметр –простой и недорогой инструмент для оценки функции легких.Пикофлоуметрия широко используется для мониторирования прибронхиальной астме, но недостаточно для оценки функции легких придругих заболеваниях.Таблица 7.3.Использование ПСВ для определения снижения функции внешнегодыхания (ОФВ1 менее 80% дв) у различных групп пациентов с ПТИ.ГруппаВсегоОТРAUCSeSpPVPPVN<70%0,92180,288,980,888,593,469,263,894,7<80%Мужчины<70%0,91780,389,383,387,2Женщины<67%0,9288089,57890,6Менее 40 лет<77%0,92494,181,857,198,2Старше 40 лет<70%0,91582,787,382,787,3Менее 50 лет<82%0,91297,669,451,398,9Старше 50 лет<70%0,92183,886,985,984,9Прим. AUC – площадь под кривой; Se – чувствительность; Sp –специфичность; PVP - прогностическая ценность положительногорезультата; PVN прогностическая ценность отрицательногорезультата; ОТР – оптимальная точка разделения.218Анализ ROC-кривой показал, что если выбрать оптимальную точкуразделения (ОТР) для ПСВ менее 70% дв, то чувствительность даннойвеличины составила 80,2%; специфичность - 88,9%; прогностическаяценность положительного результата – 80,8%;прогностическаяценность отрицательного результата – 88,5%.
При выборе ОТР менее80% будут выявлены более 90% пациентов со сниженной функциейлегких. Таким образом, пациенты с ПСВ менее 80% (особенно с менее70%) имеют высокую вероятность сниженной функции легких, поэтомуэтот критерий можно использовать для скрининговой оценки.Сравнение анкет КЖ и пикофлоуметрии для прогноза низкой функциилегких с помощью ROC-анализа показало, что пикофлоуметриязначительно болееточный методпо сравнению сспециальными анкетами (рис. 7.1.
и рис.7.2.).219общими иРисунок 7.1.Сравнение ПСВ, общей оценки SGRQ и SF-36/ФА дляопределения вероятности снижения функции внешнего дыхания(ОФВ1 менее 80% дв).Прим. * - p<0,05 по сравнению с ПСВ.На рисунке 7.1. видно, что площадь под кривой значительно большедля ПСВ, чем для компонента анкеты SF-36/ФА и общей оценки SGRQ.220Таблица 7.4.ROC-анализ анкет качества жизни и ПСВ для определенияклинически значимого нарушения функции внешнего дыхания(ОФВ1 менее 60% дв).ПоказательОТРAUCSeSpPVPPVNПСВ% дв<650,92688,180,75096,9OCD, мм<=830,8238670,23895,9SOBQ, баллы>100,81287,565,73596,1SGRQ, симптомы, %>31,40,82475,474,338,493,4SGRQ, активность, %>29,50,82784,270,237,595,4SGRQ, влияние, %>180,82875,476,540,693,6SGRQ, общая сумма, %>260,84575,479,143,493,8Прим. AUC – площадь под кривой; Se – чувствительность; Sp –специфичность; PVP - прогностическая ценность положительногорезультата; PVN прогностическая ценность отрицательногорезультата; ОТР – оптимальная точка разделения.Пикофлоуметриястатистически болееинформативныйметодпрогноза значительного нарушения функции внешнего дыхания, чеманкеты КЖ и шкалы одышки (табл.
7.4.). Площадь под кривой у ПСВбыла достоверно больше (p<0,05 для всех анкет и шкал) и величина ПСВменее 65% дв может выявить до 90% больных с ОФВ1 менее 60% дв.Обращает на себя внимание, что величина общей суммы SGRQ, SOBQ иOCD не отличаются для прогноза ОФВ1 менее 60% и 80% дв (табл. 7.1.и 7.4.), что ограничивает их использование для скрининговой оценки.Графически ROC-анализ ПСВ и анкет КЖ представлен на рис. 7.2.221Рисунок 7.2.Сравнение ПСВ, общей оценки SGRQ, SOBQ и шкалы OCD дляопределения вероятности значительного снижения функциивнешнего дыхания (ОФВ1 менее 60% дв).Из графика видно, что ПСВ значительно и статистически достоверноближе к верхнему левому углу графика, что показывает большуюинформативность ПСВ для прогноза значительного снижения функциивнешнего дыхания.222Рестриктивные нарушения у больных с ПТИ были выявлены в 14,8%случаев. Выявление рестриктивных нарушений возможно с помощьюбодиплетизмографии.
Однако, для проведения бодиплетизмографиинеобходимо дорогостоящее оборудование, котороеимеется только вкрупных медицинских центрах. Поэтому необходимы какие-либометоды для выявления группы больных с высокой вероятностьюрестриктивных нарушений. Анализ ROC-кривой показал, что есливыбрать оптимальную точку разделения (ОТР) для ФЖЕЛ менее 85% дв,то чувствительность данной величины составила 94,2%; специфичность- 91%; прогностическая ценность положительного результата – 66,2%;прогностическая ценность отрицательного результата – 98,8%.ОперационныехарактеристикиROC-кривойдляпрогнозарестриктивных нарушений статистически достоверно не отличались дляЖЕЛ и ФЖЕЛ (для AUC p>0,05).
Таким образом, у больных с ФЖЕЛменее 85% дв частота рестриктивных нарушений может составлятьболее 92% и такой критерий можно рекомендовать для отбора длябодиплетизмографии (табл.7.5.).Таблица 7.5.ROC-анализ показателей спирометрии для определениявероятности рестриктивных нарушений (ОЕЛ менее 80% дв).ПоказательОТРAUCSeSpPPVNPVЖЕЛ% дв<890,94292,387,457,898,4ФЖЕЛ% дв<850,95694,29166,298,8ОФВ1% дв<830,85290,466,933,897,4ОФВ1/ЖЕЛ%<770,5027531,61787,1ПСВ% дв<800,78694,153,627,198<55,50,70580,456,525,394МОС25-75 % дв223Постоянноеназначениеингаляционныхбронходилятатороврекомендовано при наличии симптомов (одышка, кашель, мокрота).Многокомпонентные анкеты (SGRQ) дают широкий спектр оценкисамочувствия больного.
Поэтому даже в норме величина оценки можетсоставлять до 15%.ROC-анализ показал, что у больных с обструктивными нарушениямиреспираторной функции увеличение общей оценки SGRQ более 20%становитсядлябольногоклиническизначимым,т.е.пациентыуказывают наличие значимой для них симтоматики по принципу «да»или «нет» (площадь под кривой – 0,855; чувствительность – 72,3%;специфичность – 91,3%; p<0,001) (рис. 7.3.). Для других компонентованкеты госпиталя Святого Георга (SGRQ) площадь под кривой оказаласьзначительно меньше (для всех кроме компонента симптомы p<0,05).Рисунок 7.3.ROC-анализ общей оценки SGRQ для выявления пациентов сналичием симптомов1,0Sensitivity0,80,60,4Общая оценка SGRQ,AUC = 0,855;Чувствительность 72,3%;Специфичность 91,3%ОТР 20%0,20,00,00,20,40,61 - Specificity2240,81,0Таблица 7.6.Изменение параметров анкеты госпиталя Святого Георга (SGRQ) прилечении бронхолитиками (n=20)Компонент SGRQ Первыйосмотр#ПовторныйИзменение,осмотр#%Симптомы, %39,7±24,724,6±19,6*38,1Активность, %44,3±25,431,3±20,0*29,5Влияние, %24,8±21,118,3±14,7*26,5Общая оценка, %33,3±20,923,2±14,3*30,4Примечание: # - средняя величина±стандартное отклонение; *- p<0,05.Двадцать больных с обструктивными нарушениями и выраженнойсимптоматикой были осмотрены повторно с интервалом в месяц на фонеприема ингаляционных бронхолитиков.
Анализ изменения КЖ показал,что его параметры в ходе терапии бронхолитиками улучшаются на 26,538,1% (табл. 7.6.).Очень важно определить как субъективные признаки соотносятся собъективнымикритериями,вкачествекоторыхубольныхсзаболеваниями легких как правило используют спирометрическиепоказатели (ОФВ1). Особенно важно выявить спирометрическиекритерии ограничения физической активности из-за одышки, что можноиспользовать для отбора на реабилитацию и санаторно-курортноелечение. Для выявления спирометрических критериев симптоматики(кашель, мокрота, одышка) был проведен ROC-анализ у больных сналичием каких-либо симптомов (по принципу «есть/нет»), наличиемодышки и наличием одышки 3 и более степени по шкале MRC.225Таблица 7.7.Определение ОФВ1 у больных с наличием различной симптоматики итолерантности к физической нагрузке.ГруппаОТРAUCSeSpPVPPVNВсе симптомы<92%0,76874,764,169,969,4Одышка<73%0,7946084,165,380,8Степень 3 и болеепо шкале MRC(средней степени)ТШХ менее 450 м<60%0,84672,189,650,895,5<65%0,729756841,490Прим.
AUC – площадь под кривой; Se – чувствительность; Sp –специфичность; PVP - прогностическая ценность положительногорезультата; PVN прогностическая ценность отрицательногорезультата; ОТР – оптимальная точка разделения.226Рисунок 7.4.Чувствительность и специфичность ОФВ1% дв для выявлениябольных со значительной одышкой (MRC ≥3).1,0Sensitivity0,80,60,4ОФВ1% дв;AUC = 0,85;Чувствительность - 72%;Специфичность 89,5%;ОТР - 60%0,20,00,00,20,40,60,81,01 - SpecificityОдышка средней степени тяжести по шкале MRC приводит к болеемедленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста илипоявляется необходимость делать остановки при спокойной ходьбе поровнойповерхности,что значительно ограничивает физическуюактивность и ухудшает качество жизни и поэтому является наиболееважнымпризнаком.
С достаточно высокой достоверностью одышкасредней степени тяжести имеется у больных с ОФВ1 менее 60% дв (рис.7.4.).227Рисунок 7.5.Чувствительность и специфичность ОФВ1% дв для выявления низкойтолерантности к физической нагрузке (ТШХ менее 450 м).1,0Sensitivity0,80,60,4ОФВ1% дв;AUC = 0,73;Чувствительность 75%;Специфичность 68%;ОТР 65%0,20,00,00,20,40,60,81,01 - SpecificityROC-анализ показал зависимость результата ТШХ от ОФВ1%.Площадь по кривой составила 0,73 (ДИ 0,61 - 0,83; p=0,011).
При ОФВ1менее65% дв чувствительность испецифичность длянизкойтолерантности к физической нагрузке (результат ТШХ менее 450 м)составили 75% и 68%, соответственно (рис.7.5.).Таким образом, у 75% больных с ПТИ и ОФВ1 менее 65% дврезультат ТШХ может быть менее 450 м, т.е. когда результат ТШХможет быть значительно улучшен в результате каких-либо мероприятий.Поскольку показанием для реабилитации у больных с заболеваниямилегких является, главным образом, ограничение физической активности228вследствиеодышки,оченьважновыявитьбольныхснизкойтолерантностью к физической нагрузке, у которых в результатемероприятий можно получить значительный эффект. Выявить такуюгруппу с высокой вероятностью можно с помощью спирометрии иОФВ1 менее 65% дв может быть принят в качестве критерия отбора дляреабилитации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
