Диссертация (1139516), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Wang, et al. (2008) нецелесообразно подразделять пневмониина врожденные или приобретенные, основанные исключительно на временипоявления клинических симптомов - до и более чем через 72 часа послерождения. Более целесообразно подразделять пневмонии на ранние (чаще всеговрожденные), а поздние (чаще всего приобретенные) [168].Наряду с этим эксперты ВОЗ указывают на затруднения при проведениидифференциальной диагностики между врожденной и госпитальной пневмониейпри выявлении пневмонии у новорожденных в возрасте старше 2 дней,находящихся в условиях родовспомогательного учреждения [69; 116; 179].Н.П.
Шабалов [116] предлагает делить неонатальные пневмонии на:- врожденные трансплацентарные (антенатальные);- врожденные интранатальные пневмонии;- неонатальные приобретенные пневмонии (в т.ч. домашние и госпитальныепневмонии).Изпоследнихрекомендуетсявыделятьвентилятор-ассоциированныепневмонии, на фоне искусственной вентиляции легких.21В России принято классифицировать пневмонию у новорожденных всоответствии с ICD-10 (по этиологическому принципу) [20; 69]:Клинические шифры в соответствии с МКБ-10P23 Врожденная пневмонияP23.0 Вирусная врожденная пневмонияP23.1 Врожденная пневмония, вызванная хламидиейP23.2 Врожденная пневмония, вызванная стафилококкамиP23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы BP23.4 Врожденная пневмония, вызванная E. coli(Кишечная палочка)P23.5 Врожденная пневмония, вызванная PseudomonasP23.6Врожденнаяпневмония,вызваннаядругимибактериальнымимикробами: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, Streptococcus(за исключением группы B)P23.8 Врожденная пневмония, вызванная другими патогенамиP23.9 Врожденная пневмония, неуточненнаяПоданнымклиническихрекомендаций«Врожденнаяпневмония»Минздрава РФ (2017) рекомендовано использовать более емкий термин«неонатальнаяпневмония»,сочетающийврожденные,аспирационныеиприобретенные, включая нозокомиальные пневмонии новорожденных [20; 25;31]:Развитию пневмонии у новорожденных благоприятствует большое числонеблагоприятных факторов,влияющихна организм плода в предродовой,внутри- и послеродовой периоды.Неонатальная пневмония может быть как примордиальной болезнью, так иодним из очагов септицемии или вирусной инфекции.221.1.Этио-патогенетические и клинические особенности пневмоний уноворожденныхЭтиология неонатальной пневмонии является полиморфной и зависит отвремени и обстоятельств проникновения инфекционного агента в легкие.
Вподавляющем большинстве случаев внутриматочная пневмония, возникающая вантенатальном периоде, является одним из проявлений специфического ВУИ(вирус цитомегалии, герпетическая инфекция, листериоз и т. Д.). Наличие чистойвирусной пневмонии не признается всеми авторами. Считается, что вирусыявляютсяпроводниками,которыеготовятпочвудляприкреплениявнутриклеточных патогенов [19; 98; 104; 105; 116; 139].Помнениютрансплацентарнаябольшинства(антенатальная)исследователей,пневмониявнутриутробнаяявляетсяпроявлениемгенерализованного ВУИ, такого как краснуха, герпес, листериоз, микоплазмоз и т.д. Антенатальная инфекция возможна со стрептококками групп В и D,листериями моноцитогенами и т. д.Акцентируется, что врожденные интранатальные инфекции являютсярезультатом генитальных инфекционных заболеваний матери с соответствующеймикрофлорой:- генитальные микоплазмы (M.
hominis, U. urealyticum);- анаэробные бактерии, включая стрептококки группы B и D;- другие микроорганизмы - зеленящие стрептококки, гемофильные итуберкулезные палочки, листерии.Интранатальные пневмонии, приобретенные во время родов, вызываютстрептококк группы B, хламидии, M. hominis, CMV, листерии, ВПГ-2, грибы родаCandida, реже другие патогены - зеленящий стрептококк, эшерихии, энтерококки,трихомонады [43; 51; 69; 72; 116; 179; 196].Приобретенная (больничные, нозокомиальные) пневмония может бытьвызвана K. pneumoniae, E.coli, S.aureus и S.epidermidis, а домашняя «уличная»приобретенная пневмония чаще встречается на фоне острой респираторнойвируснойинфекции(ОРВИ),вызваннойаденовирусами,респираторно-23синцитиальным вирусом и т.д.
с прикреплением пневмококков или гемофильногостержня [80; 103; 104; 105; 195]. Подобный видовой состав характерен для раннихвентиляторов связанной пневмонии. Поздние пневмонии, обусловлены у P.aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, S.epidermidis и S. aureus, включая метициллинрезистентные, часто в сочетании с грибами рода Candida, микоплазмами иChlamidia trachomatis [43; 81; 89; 166].Соласно Н.Н. Володина с соавторами (2008), если до 90-х годов прошлоговека в этиологии ВУП преобладала грамположительная микрофлора, главнымобразом стрептококк группы B, , а затем в последние десятилетия возрослазначимость грамотрицательных бактерий (Klebsiella, Escherichia coli , Proteus ит.д.) [69].А.К. Ткаченко [108] выявил несколько типов клинического течениябактериальной пневмонии у новорожденных в зависимости от типа возбудителя:Пневмонии, вызванные S.
aureus, S. epidermidisСтафилококковаяпневмонияможетиметьмножествоклиническихвариантов. В некоторых случаях она развивается как первичное заболевание сострым началом, тяжелым и продолжительным течением. В других случаяхзаболевание характеризуется постепенным, продолжительным, волнообразнымтечением, являясь осложнением сепсиса. У новорожденных стафилококковаяпневмонияпротекаетинтерстициальнойбез абсцедирования, попневмонии.Невзираянатипуэто,мелкоочаговой илитакаяпневмонияуноворожденных протекает тяжело, с выраженными явлениями интоксикации, свысокойтемпературой,цианозом,одышкой,значительнымнарушениемсердечно-сосудистой деятельности и увеличением печени [108].Пневмония, вызванная стрептококками группы BСтрептококковая пневмония в настоящее время встречается редко,возможно, в связи с тем, что гемолитический стрептококк сохраняет высокуючувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда.
Болезнь развивается враннем неонатальном периоде, чаще всего в первые 48-72 часа жизни.Изолированнаястрептококковаяпневмониярегистрируетсяу30-45%24новорожденных, она клинически проявляется на 5-7 день жизни ребенка и частоявляется одним из проявлений врожденного (внутриматочного) стрептококковогосепсиса. Для пневмонии, вызванной S. agalactiae, характерно сочетаниевоспаленияв интерстициальной легочной ткани с наличием множественныхателектазов, выявляющихся на рентгенснимках грудной клетки, а также синдромдыхательных расстройств.Стрептококк группы B (S. agalactiae) можно выделить из крови испинномозговой жидкости [108].Пневмококковая пневмония наблюдается чаще всего в возрасте 6 месяцев.У детей пневмония протекает с умеренным токсикозом, лихорадкой и одышкой.На рентгенснимках отмечаются полисегментарные инфильтративные изменения[108].Пневмония,вызваннаяE.coli,K.pneumoniaeидругимиграмотрицательными бактериями семейства Enterobacteriacea, основныегоспитальные пневмонии у детей.
Клебсилелезная пневмония отличаетсятяжестью течения, клинической картиной инфекционно-токсического шока.Обычно поражается вся левая часть легкого; характеризуется образованиеммножественных абсцессов. Аналогичная клиническая картина наблюдается припневмониях,вызванныхразличнымивидамиenterobacteria,PseudomonasAureginosa и Аcinetobacter.В развитии воспаления легких, вызванного K. pneumoniae или E.
coli,важность придается микроаспирации слизи, инфицированной возбудителем изверхних дыхательных путей. Частые срыгивания у новорожденных способствуютколонизации слизистой оболочки ротоглотки бактериями [108].Пневмонии, вызванные P. aeruginosa, Acinetobacter spp.БольшинствогоспитальныхпневмонийвызываютP.aeruginosa(неблагоприятный прогноз, высокая летальность) и другие, не ферментирующиеграмотрицательные бактерии. По данным Российских ученых, Pseudomonasaeruginosa была выявлена у младенцев, умерших от РНП в 30,1% случаев;Acinetobacter spp. (в основном A.
calcoaceticus) - менее 5%. Кроме того, P25aeruginosa является возбудителем пневмонии у детей, страдающих кистознымфиброзом.Такие болезни, как правило, чрезвычайно сложны. Воспаление легких частоначинается остро, но иногда, особенно у новорожденных и недоношенных детей,возможен подострый ток.
Более 50% случаев развивают инфекционнотоксическийшок.Частозатрагиваетсядолялегкого,возможно,микроабсцедирование [108].Листериозная пневмония у новорожденныхРазвитие болезни у плодов и новорожденных с пониженным иммунитетом.У практически здоровых людей листерия обычно не вызывает заболевания. Плоди новорожденные инфицированы от матерей в результате передачи инфекции прилистериозе хориоамнионита или гриппоподобного листериоза беременнойженщины. При антенатальной инфекции заболевание проявляется в первые 48-72часа жизни, что приводит к развитию врожденной изолированной листериознойпневмонии или сепсиса.
При интранатальной инфекции обычно встречаютсяизолированныеменингиты,энтероколит.Листериознаяпневмонияуноворожденных не имеет специфических клинических и рентгенологическихособенностей. Диагноз подтверждается на основании обнаружения возбудителяили его антигена [108].Хламидийная пневмония у новорожденныхВ настоящее время распространена пневмония хламидийной этиологии (810: 1000 новорожденных). У новорожденных, родившихся с антенатальнойпневмонией, показатель по шкале Апгар составляет ниже 6 баллов.Клиническиепризнакивнутриутробнойхламидийнойпневмониипроисходят в разное время после рождения - в течение 4-12 часов до 4-5 днейжизни, иногда до нескольких месяцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
